Belangrijke wending tuberculosepreventie bij hiv-geïnfecteerde patiënten
We vergeten het soms weleens, vooral de laatste jaren, maar het letterwoord CROI verwijst ook naar opportunistische infecties. We beginnen ons persoverzicht van de laatste CROI, die onlangs heeft plaatsgevonden in Boston, dan ook met een belangrijke studie over de preventie van tuberculose bij hiv-geïnfecteerde patiënten.
Een 'life changing study' zoals onze Amerikaanse collega's studies plegen te noemen waarvan de resultaten onze overtuiging of gewoontes op de helling zetten.
Een interessante hypothese
Tuberculose is een van de belangrijkste doodsoorzaken bij hiv-geïnfecteerde patiënten. Preventie van tuberculose is dan ook zeer belangrijk bij de behandeling van deze patiënten. Preventie is doeltreffend in de strijd tegen tuberculose, terwijl de bestaande behandelingsschema's heel wat bijwerkingen veroorzaken en vooral niet goed door de patiënten worden nageleefd. Om de situatie te verbeteren, heeft Susan Swindells (University of Nebraska, Medical Center, Omaha) het effect van een ultrakorte behandeling (slechts een maand) met de combinatie isoniazide-rifapentine vergeleken met een behandeling met isoniazide alleen gedurende negen maanden.
De Amerikaanse onderzoekers hebben daarvoor een grote, robuuste, multicentrische, gerandomiseerde, open non-inferioriteitsstudie uitgevoerd bij in het totaal 3.000 hiv-geïnfecteerde patiënten (54% vrouwen, gemiddelde leeftijd 35 jaar) in 45 centra in tien landen. Ongeveer 50% van de patiënten kreeg een antiretrovirale behandeling (ART). Het gemiddelde aantal CD4-cellen was 470/mm³. De patiënten werden in een 1-1-verhouding gerandomiseerd naar een combinatie van isoniazide 300 mg/d + rifapentine 450-600 mg/d of isoniazide 300 mg/d in monotherapie gedurende negen maanden.
Niet minder goed en betere therapietrouw
Na een follow-up van drie jaar werd een actieve tuberculose (het primaire eindpunt) waargenomen bij 34 patiënten van de groep die gedurende een maand werd behandeld, en bij 35 patiënten van de groep die gedurende negen maanden werd behandeld. De incidentie van tuberculose bedroeg 0,69/100 patiëntjaren in de eerste groep (een maand behandeling) en 0,72/100 patiëntjaren in de tweede groep (negen maanden behandeling).
De incidentie van actieve tuberculose was in beide groepen hoger bij de patiënten die geen ART kregen, en bij de patiënten met een positieve tuberculinereactie bij inclusie in de studie. Het verschil was niet significant. Bij de patiënten met < 250 CD4-cellen/mm³ was de incidentie van optreden van een actieve tuberculose hoger bij de patiënten van de eerste groep dan bij de patiënten van de tweede groep, maar opnieuw was het verschil niet statistisch significant. De non-inferioriteit blijft dus overeind.
Wat de veiligheid betreft, zijn er minder al dan niet ernstige bijwerkingen opgetreden in de eerste groep (een maand behandeling) dan in de tweede (negen maanden behandeling). En last but not least, de therapietrouw was significant beter bij de patiënten van de eerste groep: 97% versus 90% in de tweede groep.
Volgende stap, patiënten zonder hiv-infectie
Een ultrakorte combinatietherapie van twee tuberculostatica blijkt dus niet minder goed dan isoniazide gedurende negen maanden bij de preventie van tuberculose bij hiv-geïnfecteerde patiënten. De combinatietherapie wordt bovendien beter verdragen en de therapietrouw is significant hoger. De grote vraag die iedereen zich stelde na de presentatie, was: 'Gelden de resultaten ook voor niet-hiv-geïnfecteerde patiënten?' Een belangrijke vraag als je weet dat tuberculose niet dood en begraven is, maar een verontrustende comeback maakt in Europa.
Ref.: Swindells S. et al. Session O-03, Abstract 37LB, CROI 2018, Boston.