Metformine, volledig in eer hersteld
De auteurs hebben met de steun van het US Department of Veterans Affairs een groot aantal observationele studies doorgenomen om de klinische effecten te evalueren van behandeling met metformine bij patiënten met type 2-diabetes én aandoeningen die lange tijd als een contra-indicatie werden beschouwd voor metformine. Conclusie: een behandeling met metformine heeft belangrijke klinische effecten bij die patiënten.
Het gebruik van metformine was lange tijd gecontra-indiceerd (vooral door de Amerikaanse FDA) bij type 2-diabetespatiënten met een matige tot ernstige chronische nierinsufficiëntie, chronisch hartfalen of een chronische leverziekte met leverfunctiestoornissen. Die restricties zijn geleidelijk aan één voor één weggevallen. Volgens een recente studie uitgevoerd in de Verenigde Staten zou een behandeling met metformine bij dergelijke patiënten zelfs de totale sterfte significant verlagen. Bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie of hartfalen verlaagt metformine ook het aantal nieuwe ziekenhuisopnames wegens hartdecompensatie.
Voordelen bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie
Zes observatiestudies bij 1.246 tot 11.481 patiënten met type 2-diabetes met een matige tot ernstige nierinsufficiëntie hebben gegevens opgeleverd over type 2-diabetespatiënten met chronische nierinsufficiëntie. De follow-up bedroeg een tot vier jaar. Een meta-analyse van vijf van die studies bij in het totaal 33.442 patiënten leerde dat het relatieve overlijdensrisico 22% lager was bij de patiënten in de metforminegroep dan bij de patiënten die geen metformine kregen (HR = 0,78; p < 0,001). In een studie bij 5.859 type 2-diabetespatiënten met nierinsufficiëntie was het aantal nieuwe ziekenhuisopnames wegens hartdecompensatie licht lager bij de patiënten in de metforminegroep die én chronische nierinsufficiëntie én chronisch hartfalen vertoonden (HR = 0,91). In een andere studie bij 1.644 patiënten met een geraamde glomerulusfiltratiesnelheid (eGFR) lager dan 60 ml/min/1,73 m² was de frequentie van hypoglykemie hoger met insuline en glibenclamide dan met metformine.
Gegevens over hartfalen en leverlijden
Een analyse van de samengevoegde gegevens van elf observatiestudies bij 346 tot 13.930 patiënten, die gedurende een tot vijf jaar werden gevolgd, was het overlijdensrisico 22% lager bij de patiënten die werden behandeld met metformine, dan bij de patiënten die geen metformine kregen (HR = 0,78; p = 0,003). Het relatieve risico op een nieuwe ziekenhuisopname wegens hartdecompensatie tijdens de follow-upperiode was 13% lager bij de patiënten die werden behandeld met metformine (HR = 0,87; p = 0,009). Bij de patiënten met chronische nierinsufficiëntie werden ook een lagere sterfte (13%) en een lagere incidentie van ernstige cardiovasculaire accidenten (23%) waargenomen, maar die verschillen waren niet statistisch significant. Er werden drie observatiestudies uitgevoerd bij 82 tot 250 patiënten met type 2-diabetes én chronisch leverlijden met cirrose. De follow-up bedroeg 4,5 tot bijna zes jaar. Er kon geen meta-analyse van die studies worden uitgevoerd, maar in de grootste studie was de overleving significant langer (daling van het overlijdensrisico met 57%) bij de patiënten die werden behandeld met metformine, dan in de andere groep, ongeacht de ernst van de cirrose.
Vrij zwakke bewijskracht
Volgens prof. Lipska, Yale University, die de resultaten heeft besproken in een redactioneel commentaar, dat in hetzelfde nummer van de Annals of Internal Medicine werd gepubliceerd, betreft het zeker zeer interessante resultaten, die de voordelen van metformine inzake hypoglykemie en gewichtstoename bevestigen. Metformine is bovendien een goedkoop geneesmiddel. Maar betekent dat daarom dat metformine recente geneesmiddelen zoals empagliflozine en liraglutide, waarvan de gunstige cardiovasculaire effecten onlangs werden bewezen in gerandomiseerde klinische studies die beantwoordden aan zeer strikte wetenschappelijke criteria, concurrentie kan aandoen? Dat is misschien toch een stap te ver. Het niveau van bewijskracht met metformine is immers veel zwakker.
Crowley M et al. 'Clinical Outcomes of Metformin Use in Populations With Chronic Kidney Disease, Congestive Heart Failure, or Chronic Liver Disease: A Systematic Review'. Ann Int Med 2017 doi: 10,7326/M16-1901
Lipska K et al. 'Metformin Use in Patients With Historical Contraindications'. Ann Int Med 2017. doi: 10,7326/M16-2712