Hou rekening met de last van de behandeling!
Overbehandelen we onze type 2-diabetici (T2D) niet? De richtlijnen houden immers geen rekening met de last die een behandeling meebrengt, terwijl de voordelen ervan slechts na verloop van jaren toenemen.
Om de effecten van de HbA1c-spiegels op de diabetesevolutie en de quality-adjusted life years (QALY's) te bepalen werd een simulatie uitgevoerd op basis van het Markov-simulatiemodel. Hiertoe werden schattingen uit gerandomiseerde en observationele studies gebruikt. De patiënten die voor de simulaties werden gebruikt, waren volwassenen met T2D uit de National Health and Nutrition Examination Study. De glykemieverlagende behandeling kon zowel uit orale antidiabetica als uit insuline bestaan.
Lage en hoge behandelingslast
Er werd gekeken naar de QALY's en naar de vermindering van het riscico op microvasculaire en cardiovasculaire diabetescomplicaties.
Bij een lage behandelingslast komt een behandeling die het HbA1c met 1% verlaagt, overeen met een winst in QALY's wanneer de patiënt op 45 jaar wordt gediagnosticeerd met T2D; de winst in QALY's is kleiner als hij de diagnose te horen krijgt op 75 jaar. Bij een hoge behandelingslast gaat een daling van de HbA1c-spiegel bij 75-jarigen gepaard met meer kwaad dan goed. Het netto verlies in QALY's als de HbA1c-verlagende behandeling als belastend wordt ervaren, geldt echter voor elke leeftijd.
Zelfs kleine nevenwerkingen
Een betere glykemiecontrole betekent meer voordeel voor jonge patiënten. Bij 50-plussers echter met een HbA1c<9% en onder metformine, levert een bijkomende hypoglykemiërende behandeling gewoonlijk slechts een matig voordeel op. De grootte van het voordeel wordt bepaald door de mate waarin de patiënt gevoelig is voor behandelingslast. Zelfs kleine nevenwerkingen kunnen bij oudere patiënten schade berokkenen. Vandaar dat het onbeperkt pleiten voor intensieve glykemiecontrole moet worden herzien, zeker bij patiënten met een HbA1c<9%. Een geïndividualiseerde aanpak op basis van een inschatting van de voordelen moet worden afgewogen tegen het standpunt van de patiënt over de last die de behandeling hem mag bezorgen.