MRA's bij hartfalen
De voorbije 20 jaar zijn er voor de behandeling van chronisch hartfalen met gereduceerde linkerventrikelejectiefractie (LVEF) tal van medicaties beschikbaar gekomen die de mortaliteit en de hospitalisatie hebben verminderd. Het gebruik van mineralocorticoïdreceptorantagonisten (MRA) loopt echter niet vlot.
Als belangrijkste reden halen de auteurs schrik voor ernstige hyperkaliëmie aan. Maar er schort ook wat aan de kennis van de voordelen van MRA's en van het mechanisme achter hun gunstige effecten.
Twee vertegenwoordigers
De resultaten van de RALES studie in 1999 gaven de eerste overtuigende bewijzen dat spironolacton (1,5-50 mg/dag) bovenop standaardtherapie, inclusief ACE-I, de totale mortaliteit en het aantal hospitalisaties voor ernstig hartfalen met gereduceerde LVEF kon verminderen. De studie werd zelfs voortijdig gestopt wegens een 30% winst in totale mortaliteit. Toch bleven de clinici sceptisch.
Daarna was er de EPHESUS studie: hetzelfde type patiënten werd 3 tot 14 dagen na een myocardinfarct gerandomiseerd tot het nieuwere en selectievere eplerenon (25-50 mg/dag) bovenop standaardtherapie. Ook hier een significante reductie in het gecombineerde eindpunt (cardiovasculaire mortaliteit en hospitalisaties voor hartfalen) en totale mortaliteit. Bijzonder interessant was de bevinding dan er binnen de 30 dagen na randomisatie een significante reductie was in de mortaliteit door plotse hartdood. In beide studies kon geen enkel sterfgeval toegeschreven worden aan hyperkaliëmie.
Veiligheid bevestigd
In de EMPHASIS-HF werd de veiligheid van eplerenon bevestigd bij een subgroep risicopatiënten (ouder dan 75 jaar, met diabetes of chronisch nierfalen). Ook hier bleef het effect op de cardiovasculaire mortaliteit en hospitalisatie voor hartfalen overeind, terwijl er geen significant hogere incidentie van hospitalisatie voor hyperkaliëmie of nierfalen was.
Toekomst
Nieuwe niet-steroïdale MRA's en kaliumbindende polymeren zijn veelbelovend: zij verminderen het risico op hyperkaliëmie ondanks hogere dosissen, overwinnen de diureticaresistentie en kunnen voordelen bieden bij acute hartdecompensatie en chronisch nierfalen. Intussen blijven we best de richtlijnen volgen, en daarbij horen, naast ACE-I, ARB en bètablokkers, ook MRA's.