Nieuwe inzichten in de nefro-urologie
Het oude concept over de langetermijngevolgen van een acute pyelonefritis (APN) stelde dat elke urineweginfectie littekens veroorzaakt in de nier en dus aanleiding geeft tot arteriële hypertensie (AHT) en nierfalen. In het nieuwe concept echter is congenitale schade of nierhypo/dysplasie in eerste instantie verantwoordelijk voor AHT en nierfalen, en dat bij slechts een kleine groep kinderen post-APN.
Ook immunologische en genetische factoren spelen een rol in de littekenvorming na een episode van APN, en dus in het optreden van AHT en nierfalen. Genetische factoren kunnen er bovendien via dysplasie ook verantwoordelijk voor worden geacht. Van de grote groep kinderen met urineweginfectie zal een kleinere groep vesico-ureterale reflux (VUR) krijgen en lang niet allen zullen littekens vormen postinfectie.
Dit nieuw concept heeft gevolgen voor de behandeling. De meeste centra zullen antibiotica toedienen op het moment van de acute infectie om littekenvorming te voorkomen. De meeste centra geven ook antibiotica bij vesico-ureterale reflux (VUR) graad III-V omdat het risico op littekenvorming groter is. Endoscopische of open chirurgie blijft voorbehouden bij falen van de antibiotherapie.
Welke beeldvorming?
Het nut van een routine cystografie na een initieel febriele urineweginfectie wordt vandaag in vraag gesteld. "Bij een significant aantal kinderen met pyelonefritis kan immers geen VUR worden aangetoond. Bovendien is de effectiviteit van antibioticaprofylaxis bij patiënten met VUR een heuse uitdaging. Waarom dan reflux aantonen als die toch niet wordt behandeld?", legt dr. Elke Van Hoyweghen (kinderarts, Jessa Ziekenhuis, Hasselt) uit. Een recent gepubliceerde studie met 2259 kinderen jonger dan 60 maanden oud, toont een vrij lage sensitiviteit van nierechografie (slechts 18-55% van de patiënten met een positieve cystografie voor VUR graad >III had een positieve echografie). Anderzijds was de negatief predictieve waarde zeer hoog: 95-96% voor VUR graad >III.1
Voor wie profylaxis?
Een Cochrane review uit 2011 leert dat een aantal patiënten met orale antibiotica kan worden behandeld zonder de kans op littekenvorming te verhogen. De duur van de antibiotherapie bij APN is minimum 10 dagen. De meeste discussies betreffen de profylaxis. Uit haar reviewartikel besluit de American Academy of Paediatrics in 2011 dat antibioticaprofylaxis bij kinderen met VUR niet moet worden gebruikt voor alle graden van reflux omdat het niet echt een voordeel biedt. Het is echter wachten op de resultaten van een nationale Amerikaanse interventiestudie bij deze kinderen om tot een definitieve houding te komen. Kortom, bij lage graden van reflux biedt profylaxis geen voordeel, voor de houding bij hogere graden is het wachten op de resultaten van de Amerikaanse interventiestudies. Dat is ook de houding van de pediaters-nefrologen die in 2010 tot een Belgische consensus over de aanpak van APN gekomen zijn.2
Uit de Belgische consensus
Alle kinderen jonger dan 3 maanden met een eerste febriele urineweginfectie moeten worden gehospitaliseerd. Bij de kinderen ouder dan 3 maanden is er een subgroep die ambulant oraal kan worden behandeld op voorwaarde dat de antibiotherapie onmiddellijk kan worden opgestart en een strikte follow-up mogelijk is (eerste dosis op Spoed en controle na 24 tot 48 uur). De keuze van het antibioticum gebeurt op basis van de regionale resistentiepatronen en de klinische status van het kind. Bij hoogrisicopatiënten vereist profylaxis een individuele aanpak. Bij laagrisicopatiënten ouder dan 2 jaar of jonger dan 2 jaar met VUR graad I of II is geen profylaxis aangewezen. Bij een VUR graad III tot V is de keuze trimethoprim (2 mg/kg/d) of nitrofurantoïne (>6 maanden, 2 mg/kg/d). Patiëntjes met een dysfunctioneel plasprobleem en recidiverende infecties kunnen wel voordeel hebben bij antibioticaprofylaxis zolang het dysfunctioneel probleem persisteert.
Dysfunctioneel plassen
"Bij kinderen schommelt de prevalentie van symptomen van de lage urinewegen (LUT) tussen 8 en 25%", aldus dr. Ann Raes (UZ Gent). Eerst moet het type LUT-dysfunctie worden bepaald: vullingsstoornis en/of ledigingsprobleem. We hebben het hier over kinderen ouder dan 5 jaar. Onder die leeftijd spreekt men niet van dysfunctie. Overactieve blaas is de meest voorkomende stoornis, tot bij 57,4% van de incontinente kinderen. Dysfunctioneel plassen wordt gedefinieerd als een onaangepaste relaxatie van de sfincter en de bekkenbodem tijdens het plassen, en gaat vaak samen met overactieve blaas. Een overlap van vullings- en ledigingsprobleem is bij kinderen frequent.
Nieuw concept voor blaascontrole
Baby's worden geboren zonder blaascontrole en zonder controle van de nachtelijke diurese. Continent worden vereist maturatie van de blaassfincter, het zenuwstelsel en de diurese. Terwijl men vroeger dacht dat pasgeborenen een overactieve detrusor hadden maar een synergetische lediging van de blaas, gaat men er nu van uit dat de detrusor stabiel is maar de lediging dyssynergetisch. Maturatie van de pontiene coördinatie tot stabiele detrusor en synergetisch plassen is dus nodig. Vroeger stond de blaas centraal bij alle plasproblemen, nu denkt men eerder aan het centraal zenuwstelsel. En overactieve blaas is het gevolg van een vertraagde fine-tuning van de blaas-sfincter coördinatie tijdens het plassen waardoor de detrusorcontracties niet worden geïnhibeerd.