'Brachytherapie verdient volwaardige plaats in behandeling prostaatcarcinoom'
Dat zegt Jean-Marie de Meyer, klinisch professor urologie. Hij deed met deze behandeling jarenlang ervaring op in het Gentse Jan Palfijnziekenhuis, en zal deze techniek nu ook toepassen in het UVC Brugmann in Brussel.
De meeste gevallen van prostaatkanker worden nu vroegtijdig gediagnosticeerd op basis van de PSA-waarde in het bloed. Meestal zijn de patiënten nog asymptomatisch. Het gaat dan vaak om T1- en T2-tumoren, met een lage maligniteitsgraad. Deze selectieve patiëntenpopulatie kan volgens verschillende modaliteiten worden behandeld, zoals active surveillance, radicale prostatectomie, externe radiotherapie of brachytherapie.
Wat is de plaats van brachytherapie in deze behandelingswaaier?
Volgens de Europese richtlijnen is brachytherapie hoofdzakelijk geïndiceerd bij laag-risico prostaatkankers, met een Gleasonscore 3+3 en PSA van maximum 10 nanogram/ml. Het is een optie bij patiënten met een iets hoger risico, met een Gleasonscore van 3+4 en PSA van maximum 10, of met een Gleasonscore van 3+3 en PSA van maximum 20. Dat is zowat de klassieke indicatie. De Belgische wetgeving laat een ruimere indicatie toe. Bij ons wordt brachytherapie terugbetaald voor prostaatkankers T1 en T2, met een Gleasonscore van maximum 7 en een PSA van maximum 20.
Zijn er publicaties over de resultaten op lange termijn?
Een paar jaar geleden zijn verschillende studies gepubliceerd met een minimale follow-up van twaalf jaar. Daaruit blijkt dat de resultaten van brachytherapie voor de laag- en middelhoge risicopatiënten juist dezelfde zijn als voor beide andere klassieke behandelingen, met name de prostatectomie en de externe radiotherapie. Dat zijn vooral Amerikaanse studies, omdat brachytherapie in de Verenigde Staten veel meer wordt toegepast dan bij ons. In België ligt de verhouding ongeveer als volgt: op 6.000 gevallen ondergaat grofweg de helft van de patiënten een prostatectomie. Een derde wordt extern bestraald en een op de zes krijgt brachytherapie. In de VS wordt 50% van de prostaatkankers met brachytherapie behandeld.
Van waar dit grote verschil tussen beide continenten?
Dat heeft hoofdzakelijk te maken met de grote afstanden. Brachytherapie is een eenmalige behandeling die een zeer korte hospitalisatie vergt, en weinig nazorg, die dan door de huisarts kan gebeuren. Dat is voor beide andere behandelingsmodaliteiten uiteraard niet het geval.
Brachytherapie heeft dus een vrij brede indicatie?
Inderdaad. Met de recente resultaten kunnen we nu brachytherapie met een gerust geweten voorstellen aan patiënten met een laag en gemiddeld risico. Daarenboven kan brachytherapie worden aangewend als boost in combinatie met klassieke radiotherapie, om zodoende de totale dosis externe bestraling te beperken. Er is ook een grote toekomst weggelegd voor de focale therapie, waarbij men alleen de tumor zelf zal behandelen. Dat wordt mogelijk dankzij de heel precieze lokalisatie van de tumor door de beeldvormingstechnieken. En die focale behandeling is perfect mogelijk met brachytherapie, waarvan de techniek nu volledig op punt staat. De radioactieve pareltjes kunnen met een millimeterprecisie worden geplaatst, terwijl de precisie van externe bestraling maximaal 5 mm bedraagt.
Hoe komt het dan dat brachytherapie in ons land niet vaker wordt toegepast?
Dat komt in de eerste plaats omdat brachytherapie teamwork is. Ze vereist een zeer goede samenwerking tussen een radiotherapeut, die vertrouwd is met de behandelingsvorm, een radiofysicus en een uroloog. Men heeft dus drie mensen nodig, plus nog een gespecialiseerde verpleegkundige. Niet alle ziekenhuizen beschikken over die mogelijkheden, en over artsen die daar interesse voor hebben. Elke specialist promoot vaak de behandeling waar hij zelf mee vertrouwd is, en voor brachytherapie moeten uiteraard bepaalde barrières tussen specialismen worden overschreden.
Met welke bijwerkingen moet men rekening houden?
Voor de mictie is er een tijdelijke toename van wat men vroeger 'prostatisme' noemde, met dus vaker en urgent plassen, nycturie en dysurie. Daarom vormt de patiënt die reeds voorafgaandelijk in ernstige mate met die symptomen kampt een contraindicatie voor brachytherapie. Dat geldt ook voor een prostaatvolume die de 50cc overschrijdt. Er is nooit postoperatieve incontinentie, en darmklachten beperken zich tot een eventuele opflakkering van eerder bestaande afwijkingen, zoals bijvoorbeeld aambeien. Wat de seksuele functie betreft, daar kunnen we stellen dat die in 60 à 75% van de gevallen onveranderd blijft. En patiënten bij dewelke er wel een probleem is, kunnen best geholpen worden met de huidige PDE-5-remmers. Er is wel een vermindering van de hoeveelheid ejaculaat, omdat de prostaat verschrompelt.
Aangezien er met radioactief materiaal wordt gewerkt, zijn er wellicht ook radioprotectieve voorzorgen te nemen.
Langs perineale weg worden ongeveer 60 à 70 parels met radioactief jodium ingeplant, een isotoop met een halfwaardetijd van 60 dagen. Principieel is de patiënt na implantatie dus een bron van radiatie. De effectieve bestraling reikt tot 1 cm, en op 14 cm is er geen meetbare radioactiviteit meer. Tijdens de eerste weken na de ingreep moeten er dus bepaalde voorzorgen worden genomen, zoals op een meter afstand blijven van zwangere vrouwen, geen kinderen op de schoot nemen, gebruikmaken van een condoom bij seksueel contact, en dergelijke meer. Die radioprotectie staat heel goed op punt. Ook de voorzorgsmaatregelen bij vroegtijdig overlijden en crematie zijn voorzien en stellen geen probleem.
Wanneer start de brachytherapie voor prostaatcarcinoom in het UVC Brugmann?
We hebben zopas alle vergunningen ontvangen. De eerste patiënt is gepland voor 1 juli.