AIR-STEMI : mieux sélectionner les lésions à traiter après un STEMI
Chez les patients présentant un STEMI avec atteinte pluritronculaire, la revascularisation complète est recommandée. Toutefois, la meilleure méthode pour identifier les sténoses non responsables de l’infarctus nécessitant une angioplastie reste débattue. Publié dans le New England Journal of Medicine, l’essai AIR-STEMI a comparé une stratégie de revascularisation fondée sur le retentissement fonctionnel des sténoses coronaires, évalué à partir des images angiographiques, à une stratégie reposant uniquement sur leur degré de rétrécissement.
AIR-STEMI est un essai international randomisé, mené dans 21 centres en Italie et au Pakistan. Il a inclus 1 823 patients présentant un STEMI avec atteinte pluritronculaire, après angioplastie réussie de l’artère responsable de l’infarctus. Les participants étaient randomisés entre une stratégie de revascularisation guidée par l’évaluation physiologique des sténoses coronaires (n = 913) et une stratégie fondée sur l’angiographie conventionnelle (n = 910).
Une réduction de 38 % du risque d'événements cliniques
Dans le groupe bénéficiant d'une guidance physiologique, la réserve de flux fractionnaire (FFR) était estimée directement à partir des images angiographiques, sans guide de pression ni agent hyperémiant. Seules les lésions présentant une FFR ≤ 0,80 étaient traitées, avec une planification de l’angioplastie fondée sur l’analyse des variations de pression le long de l’artère. Après un suivi médian de 17,9 mois, le critère principal composite, associant décès toutes causes, infarctus du myocarde, AVC ou AIT, ou nouvelle revascularisation motivée par une ischémie, était survenu chez 8,9 % des patients du groupe physiologique, par rapport à 13,7 % dans le groupe angiographique (HR 0,62 ; IC95 % 0,47–0,83 ; p < 0,001).
Les infarctus du myocarde étaient également moins fréquents avec le guidage physiologique (3,8 % contre 8,0 %), tout comme les nouvelles revascularisations motivées par une ischémie (3,2 % contre 5,2 %). Aucune réduction de la mortalité globale n’était toutefois mise en évidence (3,9 % contre 5,1 %).
Moins d’angioplasties, moins de complications
L’évaluation physiologique a permis de limiter les interventions aux lésions fonctionnellement significatives : 52 % des artères coronaires non responsables de l’infarctus ont été traitées, contre 94,9 % dans le groupe angiographique.
Le critère principal de sécurité, associant insuffisance rénale aiguë liée au contraste et hémorragie majeure, était également réduit (4,6 % contre 7,1 % ; HR 0,63 ; p = 0,02). AIR-STEMI suggère ainsi qu’une sélection des sténoses fondée sur leur retentissement fonctionnel pourrait améliorer les résultats cliniques tout en réduisant le nombre d’angioplasties. Toutefois, l’étude ne permet pas de déterminer si les meilleurs résultats observés sont principalement liés à une sélection plus précise des sténoses à traiter ou à une optimisation de la pose des stents. Par ailleurs, les analyses physiologiques ayant été réalisées dans un laboratoire centralisé, des données supplémentaires seront nécessaires pour confirmer la généralisation de ces résultats à la pratique courante.
Référence
Biscaglia S, Erriquez A, Colaiori I, et al. Complete revascularization guided by functional coronary angiography in STEMI. N Engl J Med. 2026;395(10):972-982. doi:10.1056/NEJMoa2605373.