PVVIH sous ART : substituer pour un INSTI augmente-t-il le risque de diabète ?
L’instauration d’un traitement par INSTI (Integrase strand transfer inhibitor) a été associée à un risque accru de diabète chez les personnes séropositives naïves de traitement antirétroviral (ART). L’objectif de cette nouvelle étude [1] était d’examiner l’effet du passage à un INSTI chez des PVVIH expérimentées. Deux cas de figure ont été considérés, les PVVIH qui substituent un NNRTI et celles qui substituent un PI pour un INSTI. Les résultats ne manquent pas d’intérêt
Le ART peut amener des complications métaboliques comme une prise de poids, une lipohypertrophie et une insulinorésistance.
Depuis 2015, les ART à base de INSTI sont recommandés en première intention pour la plupart des PVVIH en raison de leur efficacité virologique [2]. Quelques études en vie réelle mais pas toutes ont montré un risque accru de diabète de type 2 chez les PVVIH naïves de ART débutant un traitement à base d'INSTI par rapport à d'autres schémas. De plus, les schémas à base d'INSTI ont été associés à une prise de poids plus importante que les schémas à base de NNRTI et de PI, laquelle est un facteur de risque majeur de D2.
Chez les patients expérimentés, les données sont équivoques. Certaines études observationnelles ont suggéré que l'utilisation d'INSTI majore le risque dans cette population, d'autres n'ont pas trouvé de lien. Que faut-il en penser quand on sait que les INSTI sont aujourd’hui un pilier du ART ?
Un sur-risque en cas de PI
Dans cette « target trial emulation », 27 cohortes longitudinales ont servi à sélectionner 13.071 PVVIH (âge médian : 55 ans), non diabétiques, naïfs de INSTI, sous NNRTI ou PI pendant ≥ 180 jours. Le BMI médian variait de 26 à 27 kg/m² et environ un quart des patients étaient obèses.
Une suppression virale a été obtenue chez > 90 % des participants. Dans cette population, 2.702 substitutions de NNRTI et 1.714 substitutions de PI ont été recensées. Le passage d’un PI à un INSTI était associé à un sur-risque de diabète (HRa = 1,38). Le passage d’un NNRTI à un INSTI était associé à un risque faible (HRa = 1,10). Le risque était plus élevé au cours des deux premières années suivant la substitution des IP (HR = 1,67) mais pas au-delà de deux ans (HR = 1,08). L'augmentation du risque n’était pas liée à la prise de poids associée aux INSTI.
Dans une analyse de sensibilité limitée à des PVVIH avec une prise de poids < 5% la première année, le passage des INNTI aux INSTI n’était pas associé à un sur-risque de diabète (HR = 1,03), alors que le passage des PI aux INSTI était associé à un sur-risque (HR = 1,37). Une analyse selon la molécule utilisée (bictégravir, dolutégravir, elvitégravir, raltégravir) suggère un effet de classe.
Surveiller le patient pendant deux ans au moins
Ces nouvelles données établissent des niveaux de risques différents selon qu’on substitue des NNRTI ou des PI.
Les limitations de cette étude incluent son caractère observationnel et le risque de biais résiduels, ainsi que le recours à des données cliniques qui peuvent ne pas refléter pleinement l'observance thérapeutique ou le statut glycémique.
Considérant qu’un ART à base de INSTI est recommandé, le conseil est de surveiller étroitement la PVVIH pendant au moins deux ans, quelle que soit l’évolution du poids.
Références
1. Hwang YJ, et al. On behalf of the North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design of the International Epidemiologic Databases to Evaluate AIDS. Incident diabetes after switching to integrase strand transfer inhibitors in people with HIV in the USA and Canada: a cohort study. Lancet HIV 2026. doi:10.1016/S2352-3018(25)00335-2
2. Günthard HF, et al. Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2016 Recommendations of the International Antiviral Society–USA Panel. JAMA 2016; 316: 191–210