Cardiologie
ATTR-CM : vers un élargissement de l’arsenal thérapeutique
L’amylose cardiaque à transthyrétine (ATTR-CM) est une cardiomyopathie infiltrative progressive associée à une morbi-mortalité élevée. Jusqu’à récemment, le tafamidis constituait la seule option thérapeutique ciblée disponible. En 2024, deux essais de phase 3 publiés dans le New England Journal of Medicine ont évalué de nouvelles stratégies ciblant la transthyrétine par des mécanismes complémentaires, avec des données cliniques robustes.
Le tafamidis agit en stabilisant le tétramère de transthyrétine circulante, limitant la formation de nouveaux dépôts amyloïdes, sans effet sur la production hépatique de la protéine. Les essais récents explorent soit une stabilisation plus complète de la TTR, soit une inhibition directe de sa synthèse, ouvrant la voie à une diversification des approches thérapeutiques dans l’ATTR-CM.
Acoramidis : une stabilisation renforcée de la transthyrétine
L’essai ATTRibute-CM a évalué l’acoramidis, un stabilisateur de la transthyrétine de nouvelle génération, administré par voie orale, conçu pour mimer l’effet protecteur de la mutation T119M. L’étude randomisée, contrôlée contre placebo, a utilisé un critère principal composite hiérarchique intégrant la mortalité toutes causes, les hospitalisations cardiovasculaires, l’évolution du NT-proBNP et la distance de marche de 6 minutes.
À 30 mois, l’analyse hiérarchique favorisait significativement l’acoramidis (win ratio 1,8; p<0,001). Les événements cliniques majeurs, décès et hospitalisations cardiovasculaires contribuaient majoritairement au bénéfice observé. La tolérance était comparable au placebo, avec une fréquence similaire d’événements indésirables et moins d’événements graves dans le groupe acoramidis.
Vutrisiran : inhibition hépatique de la production de TTR
L’essai HELIOS-B a évalué le vutrisiran, une thérapie par interférence ARN administrée par voie sous-cutanée, inhibant la synthèse hépatique de la transthyrétine. Le critère principal combinait la mortalité toutes causes et les événements cardiovasculaires récurrents.
Le vutrisiran réduisait significativement le risque du critère principal (HR 0,72 ; p=0,01), avec un effet encore plus marqué chez les patients sans tafamidis à l’inclusion. Une réduction de la mortalité toutes causes était observée à 42 mois (HR 0,65). Le traitement permettait également de freiner le déclin fonctionnel et d’améliorer la qualité de vie, évaluées par la distance de marche de 6 minutes et le score KCCQ-OS. Le profil de tolérance était comparable au placebo.
Ces résultats posent les bases d’un élargissement futur de l’arsenal thérapeutique dans l’ATTR-CM, dont la place respective par rapport au tafamidis reste à préciser.
Références
1. Fontana M, Berk JL, Gillmore JD, et al. Vutrisiran in patients with transthyretin amyloidosis with cardiomyopathy. N Engl J Med. 2024. doi:10.1056/NEJMoa2409134.
2. Gillmore JD, Judge DP, Cappelli F, et al. Efficacy and safety of acoramidis in transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med. 2024;390:132-142. doi:10.1056/NEJMoa2305434.