Un suivi après la sortie d'un établissement psychiatrique réduit le risque de réadmission

La continuité des soins doit être garantie

Seul 1 patient sur 6 consulte un médecin généraliste dans les 7 jours suivant sa sortie d'un hôpital psychiatrique. Or, un suivi médical rapide après une sortie d’un établissement psychiatrique est essentiel pour éviter les réadmissions, comme le montre une étude des Mutualités libres.

Erik Derycke - 7 octobre 2026

Cette étude s’appuie sur les données administratives des 2,3 millions d’affiliés des ML (Partenamut côté francophone). Pour la période 2022-2023, 20.559 hospitalisations psychiatriques ont été analysées. Parmi celles-ci, 52,3 % ont eu lieu dans les services psychiatriques des hôpitaux généraux (PAAZ) et 47,7 % dans des hôpitaux psychiatriques (PZ).

Les chiffres montrent que le risque de réadmission en psychiatrie est considérable. Dans les trente jours suivant la sortie, 16,5 % des patients sont réadmis. Six mois après la sortie, ce chiffre s’élève à 33,7 %.

Les réadmissions en psychiatrie ne sont pas uniquement liées à la situation clinique du patient. Des facteurs sociaux et des aspects organisationnels des soins jouent également un rôle. Ainsi, les personnes en situation d’invalidité et les personnes en situation de handicap présentent un risque plus élevé de réadmission. De même, une hospitalisation supérieure à la médiane de 23 jours et la prise de psychotropes au cours de la période précédant l’hospitalisation augmentent le risque de réadmission.

Le suivi ambulatoire est crucial

Il est également frappant de constater que l’absence de suivi ambulatoire immédiatement après la sortie de l’hôpital augmente considérablement le risque de réadmission.

« Les personnes qui ne consultent pas leur médecin généraliste dans les sept jours suivant leur admission dans un établissement psychiatrique présentent un risque de réadmission supérieur d’environ 15 % par rapport à celles qui l’ont fait dans ce délai », explique Güngör Karakaya, l’un des auteurs de l’étude.

La continuité des soins après la sortie laisse toutefois à désirer : seuls 17,3 % des patients consultent leur médecin généraliste dans les 7 jours suivant leur sortie, et seulement 26,2 % consultent un médecin généraliste, un psychiatre ou un psychologue.

Ces taux de suivi sont bien inférieurs à ceux observés pour d’autres pathologies : pour l’ensemble des hospitalisations, par exemple, 43,5 % des personnes âgées de 65 ans et plus contactent leur médecin généraliste dans les 7 jours suivant leur sortie, selon un rapport du KCE.

Ruud Saerens, médecin-expert des ML, constate que le suivi ambulatoire s’avère moins évident après une hospitalisation en psychiatrie.

« Cela peut s’expliquer par le tabou qui entoure ces troubles, ou par le fait que la perception des affections somatiques diffère encore de celle des troubles psychiques. Mais ce fossé a été pour nous l’un des constats les plus frappants. »

Selon M. Saerens, garantir la continuité des soins relève d’une responsabilité partagée. « Il est trop facile de dire au médecin généraliste qu’il doit voir son patient dans les sept jours, si le suivi n’a pas déjà été préparé pendant l’hospitalisation. Les recommandations britanniques du NICE stipulent par exemple qu’un rendez-vous ambulatoire doit être planifié dès le séjour à l’hôpital. »

« Il est donc essentiel de bien préparer la sortie, de prendre contact à l’avance avec d’autres acteurs de la santé, tels que le médecin généraliste ou le psychologue ambulatoire, afin qu’ils puissent prévoir un créneau dans leur agenda. La lettre de sortie doit déjà contenir suffisamment d’informations pour le suivi, en attendant un rapport plus détaillé. »

Un autre problème réside dans le fait que les personnes vulnérables n’ont pas toujours de médecin généraliste attitré. Saerens reconnaît que la pénurie de médecins et les refus de nouveaux patients constituent un obstacle à la continuité des soins, mais il met en avant des alternatives. « Le médecin généraliste n’est pas le seul acteur des soins de première ligne à pouvoir assurer le suivi ; on peut également s’adresser à un psychiatre ou à un psychologue ambulatoire, demander à une équipe mobile d’intervention de crise d’assurer un suivi temporaire, ou faire appel à des services ambulatoires spécialisés en santé mentale. »

Facteurs de risque

Saerens souligne également que l’étude a mis en évidence plusieurs facteurs qui augmentent le risque de réadmission. « Cela permet d’identifier, dès l’hospitalisation, les patients potentiellement plus vulnérables et à haut risque. Nous devons leur accorder une attention particulière afin de nous assurer qu’ils bénéficient effectivement d’un suivi adéquat après leur hospitalisation. »

L’étude s’appuie sur des données administratives de l'organisme assureur libre. Pour une étude complémentaire, il serait intéressant de les combiner avec des données médicales afin de mieux cerner les facteurs de risque, explique Saerens.

Parmi les recommandations issues de l’étude figurent la concertation multidisciplinaire dans le domaine de la santé mentale et la coordination structurelle des soins pour les patients présentant des besoins complexes. Pour cela, un financement structurel doit être prévu. « Il existe déjà, pour différentes maladies chroniques somatiques, des parcours de soins dans le cadre desquels la concertation multidisciplinaire est remboursée », explique Saerens.

« Nous ne demandons pas qu’un parcours de soins distinct soit mis en place pour chaque maladie. Mais ces patients constituent une population très vulnérable présentant d’importants besoins non satisfaits. Si nous voulons continuer à miser sur les soins intégrés, ils doivent tout de même être pris en compte dans cette démarche. »

Recommandations

Afin d’améliorer la prise en charge des patients psychiatriques et de renforcer la continuité des soins, les Mutualités Libres formulent notamment les recommandations suivantes :

• Garantir que chaque patient soit mis en relation avec un professionnel de santé ambulatoire dans un délai court et clairement défini (par exemple, dans les 7 jours). Cette démarche doit être préparée dès l’admission et s’accompagner d’un transfert d’informations en temps opportun.
• Mettre en place une coordination structurelle des soins pour les patients présentant des besoins complexes en désignant, pour chaque patient, un coordinateur de soins attitré (par exemple, un médecin généraliste, un membre d’une équipe mobile ou un autre professionnel), chargé du suivi après la sortie et de la coordination entre les acteurs des soins et de l’aide sociale. Ancrer ce rôle de coordination dans un parcours de soins et prévoir un financement structurel à cet effet si nécessaire.
• Renforcer de manière structurelle la capacité et l’accessibilité des soins de santé mentale de première ligne et des soins ambulatoires spécialisés afin de réduire les délais d’attente et d’éviter que la sortie d’hospitalisation n’entraîne des ruptures de prise en charge ou des réadmissions évitables.

Les groupes vulnérables sont plus souvent pris en charge en psychiatrie

Les chiffres des Mutualités Libres montrent que les groupes socio-économiquement vulnérables sont plus souvent hospitalisés en psychiatrie. « Près de quatre patients sur dix (39,3 %) admis dans un service de psychiatrie ou de psychiatrie et de toxicomanie bénéficient du statut BIM, alors qu’ils ne représentent qu’environ 13 % de nos affiliés », explique Güngör Karakaya. Chez les personnes en invalidité (incapacité de travail > 12 mois), le déséquilibre est encore plus marqué : 29,2 % des admissions contre 4 % dans la population générale.

Les hôpitaux psychiatriques accueillent une population plus vulnérable : ils comptent 43,4 % de patients en traitement volontaire, contre 35 % dans les centres de santé mentale, ainsi qu’un plus grand nombre de patients en invalidité (31 % dans les hôpitaux psychiatriques contre 27,6 % dans les centres de santé mentale).

En ce qui concerne la répartition géographique, 47,4 % des patients résident en Flandre, 35,6 % en Wallonie et 17,0 % à Bruxelles. Ces pourcentages sont assez proches de ceux de la population générale. Les patients wallons sont proportionnellement plus nombreux dans les hôpitaux psychiatriques (42,1 %) que dans les centres de santé mentale (29,7 %).