Bruxelles : assez de médecins généralistes, vraiment ?
À première vue, Bruxelles ne manque pas de généralistes. Mais une étude présentée par Jonathan Unger de Vivalis (Observatoire de la Santé et du Social) lors des Assises de la planification de l'offre médicale en Belgique francophone nuance fortement ce constat. Dès que l’on tient compte de la disponibilité réelle des médecins, de la population non répertoriée, des patients venus de l’extérieur de la Région et des besoins plus lourds de certains publics, la situation apparaît beaucoup plus fragile.
Lors des Assises de la planification de l’offre médicale en Belgique francophone, qui ont eu lieu la semaine passée dans les bâtiments de l'Académie royale de médecine, Jonathan Unger (photo) a présenté les résultats d’une étude de l’Observatoire de la Santé et du Social (Vivalis) consacrée aux soins de médecine générale en Région bruxelloise. Son objectif est très concret : identifier les zones de pénurie en médecine générale à Bruxelles afin de prioriser les interventions publiques.
L’enjeu n’est pas seulement académique. Depuis l’arrêté du Collège réuni de la Cocom du 19 décembre 2024 relatif au soutien des pratiques multidisciplinaires et des jeunes médecins, l’installation dans un quartier en pénurie conditionne l’accès à certains financements. Les montants peuvent atteindre 225.000 euros pour les structures multidisciplinaires installées dans un quartier en pénurie, contre 150.000 euros pour celles qui ne le sont pas. Encore faut-il donc savoir précisément où se situe la pénurie.
Le paradoxe bruxellois
Sur papier, Bruxelles semble plutôt bien dotée. Fin 2023, la Région comptait environ 1,25 million d’habitants. Avec le seuil de 90 médecins généralistes pour 100.000 habitants, il faudrait 1.125 généralistes. Or l’étude identifie 1.656 médecins actifs en Région bruxelloise. Conclusion rapide : il n’y aurait pas de problème.
Mais ce raisonnement est trop simple. D’abord, Bruxelles compte une population non répertoriée, estimée dans la présentation à 75.000 personnes sans papiers. La population réelle à prendre en considération grimperait alors à 1,325 million d’habitants, soit 1.193 médecins nécessaires. Ensuite, une partie des généralistes bruxellois est sollicitée par des patients qui n’habitent pas Bruxelles. Une fois cette part déduite, l’offre réellement disponible pour les Bruxellois est estimée à 1.358 médecins. Même dans cette hypothèse, le seuil régional semble encore atteint.
C’est précisément là que l’étude devient intéressante : le problème ne se voit pas si l’on se contente d’un ratio régional moyen.
"Un" médecin n’est pas toujours égal à "un" médecin, "un" habitant non plus...
L’étude rappelle une évidence souvent oubliée dans les débats de planification : tous les généralistes n’ont pas la même capacité de prise en charge. Le nombre d’heures hebdomadaires de consultation varie fortement d’un médecin à l’autre. Assimiler chaque médecin à une unité identique revient donc à surestimer l’offre disponible.
Même raisonnement du côté des patients : “un habitant” n’équivaut pas toujours à “un habitant” en termes de besoins. Les besoins varient selon l’âge, le statut social, la précarité, la multimorbidité ou encore la complexité médico-sociale. L’étude utilise le nombre de contacts avec un médecin généraliste comme proxy des besoins, tout en reconnaissant qu’il s’agit d’une simplification importante. Dans certains scénarios, les bénéficiaires de l’intervention majorée sont considérés comme nécessitant 25% de temps de consultation supplémentaire, soit des consultations de 25 minutes au lieu de 20.
Autre élément révélateur : 20% des médecins interrogés déclarent ne plus accepter de nouveaux patients, sauf cas particuliers. Seuls 38% acceptent encore de nouveaux patients sans limite. Là encore, le nombre de médecins présents sur le territoire ne dit pas tout de l’accessibilité réelle.
La pénurie se joue à l’échelle du quartier
Le choix de l’échelle géographique change profondément le diagnostic. À l’échelle régionale, Bruxelles peut paraître correctement couverte. À l’échelle des communes, des quartiers social-santé ou des secteurs statistiques, les écarts deviennent beaucoup plus visibles. Certains territoires passent sous le seuil de 90 médecins pour 100.000 habitants.
Pour mesurer l’accessibilité locale, l’étude s’appuie sur un modèle inspiré des approches 2SFCA, utilisées notamment en France avec l’indicateur APL. Le principe est de confronter localement l’offre et la demande. Pour chaque médecin ou structure de soins, une zone d’accès est définie. L’étude retient un rayon de 600 mètres. Elle calcule ensuite, pour chaque zone de population, le nombre de contacts annuels auxquels chaque habitant peut théoriquement accéder dans ce périmètre.
Les hypothèses retenues sont explicites : 45 semaines de travail par an, 20 minutes par consultation, et le nombre moyen régional de consultations chez le généraliste, soit 3,9 contacts par an, comme benchmark.
Les résultats dépendent fortement du scénario retenu. Dans le scénario de base, la situation est jugée problématique pour 32% des Bruxellois. Les quartiers les plus en tension sont alors surtout des quartiers moins centraux.
Mais dans le scénario le plus exigeant, l’étude ne prend en compte que les médecins de moins de 65 ans, intègre la volonté de réduction du temps de travail déclarée par les médecins selon l’âge et le sexe, et ajoute un besoin accru pour les patients BIM. Dans cette hypothèse, qui se rapproche davantage d’une situation soutenable pour les professionnels et souhaitable pour les patients, la situation devient problématique pour 95% des Bruxellois.
Le message est clair : si la situation actuelle paraît encore viable, c’est peut-être au prix d’une charge de travail élevée pour les médecins et de consultations trop courtes pour une partie des patients.
Une accessibilité encore incomplètement mesurée
Les auteurs soulignent les limites de l’exercice. Il faut recourir à des données d’enquête pour approcher l’offre réelle, utiliser des indicateurs de consommation pour inférer les besoins et poser des choix normatifs pour modéliser l’accessibilité.
Surtout, l’étude ne traite que deux dimensions : la disponibilité et l’accessibilité spatiale. Or l’accès effectif à la médecine générale dépend aussi d’autres facteurs : horaires, langue, statut conventionnel, capacité administrative, acceptation de nouveaux patients, accessibilité financière, organisation des pratiques ou continuité des soins.
L’intérêt de cette étude est donc moins de décréter une pénurie généralisée que de montrer que les moyennes régionales masquent des réalités locales très contrastées. À Bruxelles, le problème n’est pas seulement de compter les généralistes. Il est de savoir où ils sont, combien de temps ils consultent, quels patients ils peuvent encore accueillir et dans quelles conditions ils peuvent exercer durablement.