Dysfonction vésicale neurogène : une prise en charge complexe

Le terme « dysfonction vésicale neurogène » peut être défini de manière large, ou se limiter aux troubles vésicaux observés dans des pathologies neurologiques sévères. Les atteintes médullaires en constituent l’exemple type. Leur prise en charge nécessite une approche spécifique, comme le souligne le Pr Frank Van der Aa, chef du service d’urologie de l’UZ Leuven.

Dre Patricia De Cock - 30 mars 2026

Les patients présentant une lésion médullaire, une sclérose en plaques (SEP) avec atteinte médullaire ou un spina bifida constituent des exemples typiques de dysfonction vésicale neurogène. Cette dernière représente une charge supplémentaire pour ces patients. Ils développent fréquemment une dyssynergie détrusor-sphinctérienne (DSD), caractérisée par une contraction du détrusor associée à une contraction involontaire du sphincter au lieu de son relâchement. Cela se traduit à la fois par une incontinence urinaire et par des troubles de la vidange vésicale, avec élévation des pressions intravésicales. À terme, cela peut évoluer vers des altérations structurelles des voies urinaires basses, un reflux vésico-urétéral, voire une atteinte rénale. 

« Jusqu’à la Seconde Guerre mondiale, il s’agissait de la principale cause de décès chez de nombreux blessés », explique le Pr Van der Aa. « C’est là que nous, urologues, avons un rôle essentiel : prévenir cette cascade et éviter les altérations structurelles. Il est donc crucial d’identifier précocement ces anomalies et de poser le bon diagnostic. Nous pouvons ainsi réduire les pressions intravésicales et prévenir l’hypertrophie du détrusor. Sur le plan diagnostique, nous recourons à la vidéo-urodynamique, qui associe imagerie et mesures de pression. » 

Perte de l’inhibition corticale

Un autre problème concerne les patients chez qui l’inhibition corticale de la vessie est altérée. Lors du remplissage vésical, un signal est transmis via les nerfs périphériques et la moelle épinière vers le centre pontique de la miction, permettant le relâchement du sphincter et la contraction du détrusor. 

« Pour éviter que cela ne se produise de manière automatique, il existe une inhibition corticale qui nous permet de contrôler la vessie », précise le Pr Van der Aa. « Alors que la DSD est typique des pathologies médullaires, dans les atteintes cérébrales pures, comme la maladie de Parkinson ou les démences, cette inhibition corticale disparaît, entraînant des troubles de l’incontinence. Cela relève également du spectre des dysfonctions vésicales neurogènes, mais sans dyssynergie, ce qui implique une prise en charge distincte. » 

Sensibilisation et dépistage 

« De nombreux patients consultent d’abord d’autres spécialistes, en particulier des neurologues, mais aussi des gériatres. Il est donc essentiel qu’un premier dépistage soit réalisé dès l’évaluation, notamment à l’aide de questionnaires, afin d’identifier d’éventuels troubles vésicaux. Cela vaut également pour les troubles du transit intestinal et de la sexualité. Il est donc important de mettre en place des collaborations structurées au sein de l’hôpital. Dans un échantillon de patients atteints de SEP étudié ici (UZ Leuven, NdlR), environ un tiers à la moitié présentait des troubles mictionnels lors du dépistage. La sensibilisation des autres médecins, mais aussi des patients eux-mêmes, reste essentielle. » 

Prise en charge adaptée 

Le Pr Van der Aa passe en revue plusieurs options thérapeutiques, dont les avantages et les inconvénients doivent être soigneusement pesés :  

• Les anticholinergiques sont fréquemment utilisés, mais leur profil d’effets indésirables limite leur utilisation, notamment en cas de troubles cognitifs comme dans la démence. Les agonistes des récepteurs β-3 adrénergiques peuvent alors constituer une alternative. 
• Le traitement le plus efficace de l’incontinence repose sur les injections locales de toxine botulique, mais celles-ci exposent à un risque de rétention urinaire lorsque leur effet est trop marqué.
• En cas de vessie hyperactive, la neuromodulation tibiale postérieure peut être proposée. Elle repose sur la stimulation du nerf tibial postérieur, en lien avec les centres sacrés, via une aiguille ou une électrode adhésive pouvant être utilisée par le patient lui-même.
• La neuromodulation sacrée consiste en l’implantation chirurgicale d’une électrode au niveau des racines S3-S4. Après une phase test concluante avec un générateur externe, un dispositif définitif peut être implanté dans une loge glutéale.
• Dans les formes complexes de neuro-urologie, en particulier en cas de pathologie spinale, différentes options chirurgicales peuvent être proposées afin d’améliorer l’autonomie des patients. Par exemple, chez les patients tétraplégiques, l’auto-sondage intermittent par voie urétrale est souvent nécessaire en l’absence de miction spontanée. Il peut toutefois s’avérer difficile, voire impossible, sans l’aide d’un tiers en raison d’une fonction manuelle limitée et de la nécessité de réaliser des transferts hors du fauteuil roulant. Dans ce contexte, la création d’une stomie cathétérisable au niveau ombilical peut être envisagée, permettant au patient de retrouver une certaine autonomie. Si nécessaire, un transfert tendineux au niveau des mains peut être réalisé en amont afin d’optimiser les capacités fonctionnelles. Ces approches doivent être discutées au cas par cas et s’inscrivent dans une prise en charge multidisciplinaire au sein d’un centre spécialisé. 

Hyperplasie bénigne de la prostate : un piège potentiel

Les hommes âgés présentant une pathologie neurologique associée à une hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) constituent un groupe particulier. « L’un des principaux enjeux est alors le diagnostic différentiel », souligne le Pr Van der Aa. « S’agit-il d’une origine prostatique ou de la pathologie neurologique sous-jacente ? Il n’existe pas de test fiable permettant de faire la distinction. Un interrogatoire approfondi est donc essentiel, en prenant le temps nécessaire avec le patient. » 

« Malheureusement, la chirurgie est encore trop souvent envisagée trop rapidement, sans bénéfice si la cause sous-jacente est neurologique. Dans le pire des cas, l’incontinence par urgenturie peut même s’aggraver après l’intervention. Outre une anamnèse approfondie (troubles de remplissage ou de vidange ? Symptômes irritatifs ou obstructifs ? Quel est le symptôme prédominant ?), ainsi que la tenue d’un calendrier mictionnel, l’urodynamique peut s’avérer utile pour affiner le diagnostic. Si une intervention chirurgicale est néanmoins envisagée (par exemple en cas de tableau obstructif), il est essentiel d’informer le patient qu’elle n’offre aucune garantie, la composante neurologique pouvant persister. » 

Recommandations 

La dysfonction vésicale neurogène nécessite une approche spécifique. Les recommandations de l’European Association of Urology (EAU) constituent dans ce contexte un guide utile. Une mise à jour récente (2026) est disponible ^[1]. Ces recommandations, fondées sur des données scientifiques, sont régulièrement actualisées. Les affections neuro-urologiques y font l’objet d’une section dédiée et détaillée. 

Objectifs principaux : 

• Protéger les voies urinaires supérieures pour prévenir l’hydronéphrose, le reflux et l’insuffisance rénale.
• Assurer un remplissage et une vidange vésicale adéquats à basse pression.
• Réduire l’incontinence et les infections urinaires.
• Préserver ou améliorer l’autonomie, la fonction et la qualité de vie. 

Les recommandations accordent également une attention particulière à la classification des troubles vésicaux, aux examens diagnostiques de base, aux outils diagnostiques avancés, aux options thérapeutiques (médicamenteuses et non médicamenteuses), ainsi qu’au suivi à long terme des patients. 

Le Pr Van der Aa conclut en soulignant plusieurs points importants :
- Il ne faut pas présumer que l’hyperplasie bénigne de la prostate est à l’origine des troubles vésicaux, en particulier chez les patients présentant une pathologie neurologique associée. Dans ce contexte, la prudence s’impose avant toute indication chirurgicale.
- Une collaboration interdisciplinaire étroite, avec des circuits de référence clairs impliquant neurologues, neurochirurgiens et gériatres, est essentielle pour identifier et traiter précocement les troubles vésicaux. Un dépistage adéquat des troubles urologiques reste un élément clé.
- Le tabou entourant les troubles urologiques, intestinaux et sexuels chez les patients neurologiques doit être levé afin de favoriser une prise en charge ouverte et adaptée.
- Lorsqu’une évaluation diagnostique approfondie (notamment par vidéo-urodynamique) ou une prise en charge complexe est nécessaire, il est recommandé d’adresser le patient à un centre de troisième ligne disposant d’une expertise spécifique. Chez les patients présentant des symptômes urologiques complexes, le recours à un second avis spécialisé peut également être pertinent.
- Une anamnèse approfondie et le temps consacré au patient sont essentiels : ces patients nécessitent une prise en charge spécifique et ne doivent pas être considérés comme des patients urologiques ‘classiques’.
- Il est important de définir des objectifs réalistes avec le patient : tous les troubles ne peuvent pas être complètement améliorés, et cela doit être expliqué dès le début afin d’éviter des attentes irréalistes.
- Tout patient neurologique, y compris âgé, avec ou sans trouble cognitif, devrait bénéficier au moins une fois d’une consultation urologique avec un dépistage approfondi.

Référence 
1. B. Blok (Chair), R. Hamid, C. Hentzen, G. et al. Guidelines on Neuro-Urology 2026. https://uroweb.org/guidelines/neuro-urology