GASTRO-ENTÉROLOGIE

La gastrostomie endoscopique percutanée

La deuxième édition du congrès d’hépato-gastroentérologie organisée par les Cliniques universitaires Saint-Luc s’est tenue le samedi 17 janvier dernier à Bruxelles. L’occasion d’aborder le sujet des techniques mini-invasives de renutrition entérale, en profitant de l’expertise du Pr Nicolas Lanthier, gastro-entérologue et chercheur FNRS spécialiste des maladies métaboliques.

Il va sans dire que sans apport énergétique adéquat, l’organisme tend rapidement à s’épuiser. Système immunitaire, fonctions endocrines et exocrines, et plus largement anabolisme cellulaire… Qu’elle soit humaine ou animale, toute la physiopathologie repose sur ce constat simple, et il prend d’autant plus de sens chez le patient affrontant un stress organique, qu’il soit d’origine infectieuse, néoplasique ou encore traumatique.

Face au patient dénutri ou en phase de le devenir de par sa condition médicale, doit rapidement se poser la question de l’indication interventionnelle. Dans ce cas, la voie entérale reste à privilégier.

Principes élémentaires et indications

Au moyen d’une fistule cicatricielle entre la paroi abdominale et la paroi gastrique, la gastrostomie par voie percutanée (PEG) permet de pallier efficacement une alimentation orale devenue insuffisante ou inefficace. Deux conditions élémentaires à cette stratégie thérapeutique : la nécessité d’une suppléance nutritionnelle pour une durée supérieure à six semaines, et une espérance de vie du patient estimée supérieure à un mois.

Comparativement à la sonde nasogastrique (qui est indiquée pour des renutritions artificielles plus courtes), la stomie d’alimentation est certes plus invasive mais elle offre de multiples avantages, à savoir une meilleure efficacité nutritionnelle, une meilleure tolérance générale et - fait non négligeable - une meilleure acceptation sociale pour le patient. Notons que la stomie chirurgicale reste nécessaire dans certains cas cliniques (absence de transillumination gastrique à l’endoscopie, par exemple), mais est associée à plus de complications, ainsi qu’à des délais de renutrition plus longs.

Les indications de PEG comprennent non seulement les troubles de la déglutition pouvant résulter de pathologies diverses (AVC, maladie de Parkinson, cancers de la sphère ORL, traumatismes crâniens…), mais également la dénutrition sur hypercatabolisme telle que rencontrée dans d’autres atteintes organiques évoluées (insuffisance cardiaque ou respiratoire, par exemple).

Au moyen d’une fistule cicatricielle entre la paroi abdominale et la paroi gastrique, la gastrostomie par voie percutanée (PEG) permet de pallier efficacement une alimentation orale devenue insuffisante ou inefficace.

La dénutrition constituant un réel facteur de mortalité indépendant, il importe de l’envisager précocement dans le processus thérapeutique. Comme le souligne le Pr Lanthier, une erreur encore couramment rencontrée est la mise en place trop tardive d’une PEG, notamment dans la SLA. La pose précoce de la PEG est associée à une meilleure tolérance, à des bénéfices cliniques plus rapides, ainsi qu’à une réelle amélioration du pronostic vital.

Les techniques

Deux types de sondes existent pour la mise en place d’une stomie endoscopique, selon les techniques dites « pull » et « push ».

• La technique de référence, et qui est la plus largement utilisée de par sa facilité de mise en place, est la technique « pull », qui consiste à tirer la sonde par la filière oro-pharyngée. Par conséquent, elle implique une antibiothérapie préalable et est contre-indiquée en cas de néoplasie ORL, œsophagienne (risque de dissémination métastatique) ou en cas de sténose infranchissable.
• Plus opératrice-dépendante, la technique « push » réclame globalement plus d’expertise, mais est praticable en cas de pathologie néoplasique (absence de risque disséminatoire) et ne nécessite pas d’antibiothérapie préalable. Techniquement, la sonde est poussée dans l’estomac depuis la peau désinfectée après transillumination gastrique. Elle offre également l’avantage de pouvoir être changée plus aisément, sans nécessiter une reprise endoscopique.

Évolution et complications

Le patient est réalimenté le jour-même de la mise en place de la sonde. Il bénéficiera de soins cutanés quotidiens, et sera formé à la gestion quotidienne afin de minimiser au maximum les risques de complications. Il importe en effet de mobiliser la sonde quotidiennement et de la rincer avec 50 ml d’eau après chaque apport nutritif ou chaque administration de médicaments. 

Les complications - bénignes, dans la grande majorité des cas - sont relativement courantes (de l’ordre de 10%). La plus fréquente est l’infection post-procédure, d’où l’importance de soins cutanés adéquats et d’une bonne hygiène générale. Vient ensuite l’obstruction de la sonde, qui peut être prévenue par un rinçage adéquat avant et après son utilisation.

Peuvent également survenir des fuites au niveau de l’orifice de stomie, résultant d’un défaut de fixation au niveau de la plaquette externe. Le bourgeon péristomial, dû à une croissance tissulaire se produisant en cas de frottements, est également une complication fréquente. Elle se traite par des soins topiques (corticoïdes, nitrate d’argent). Enfin, l’incarcération de la plaquette interne, résultant du recouvrement progressif de cette dernière par la muqueuse gastrique, est également prévenue par une bonne mobilisation quotidienne.  

L’arrachement de la sonde, moins fréquent qu’avec la SNG, implique son remplacement rapide afin d’éviter un recouvrement de la fistule, qui peut survenir en quelques heures.

Notons que l’apparition potentielle des complications précitées fait l’objet d’une étroite surveillance, à la fois par le personnel soignant et par le patient. Il va de soi qu’une bonne communication entre les intervenants ainsi qu’une bonne coordination des soins participent pleinement à la réussite de la procédure.

Contre-indications

Parmi celles-ci, on retrouve les troubles sévères de l’hémostase (plaquettes < 50.000/mm³, INR > 1,5), la présence d’une pathologie neuro-dégénérative évoluée, l’occlusion intestinale, l’impossibilité de transillumination gastrique ou encore l’état septique. Une espérance de vie estimée inférieure à 1 mois, de même qu’une  cachexie sévère, constituent également des contre-indications à la PEG.

D’autres situations telles qu’une gastrectomie partielle, une obstruction œsophagienne ou la présence d’une hypertension portale, peuvent compliquer la procédure et doivent par conséquent faire l’objet d’une évaluation au cas-par-cas. Soulignons que d’autres techniques peuvent s’avérer mieux indiquées, comme la sonde naso-gastrique (notamment en cas de renutrition préopératoire) ou la jéjunostomie par voie endoscopique.

Conclusion

Sous réserve d’une indication préalablement bien étudiée, la gastrostomie endoscopique percutanée est une technique de choix dans la gestion du patient dénutri. Comme dans bien des procédures, la multidisciplinarité et une coordination fluide entre les différents intervenants (gastro-entérologues, infirmières, diététiciennes) sont essentielles pour maximiser les bénéfices tout en diminuant les risques.