« Les pseudocodes ne sont pas un blanc-seing pour facturer des suppléments illégitimes »

Les nouveaux pseudo-codes de transparence servent à signaler, dans la facturation électronique ambulatoire, quels suppléments et quelles prestations non remboursées sont tarifés au patient. L'Inamien Mickaël Daubie le martèle : ils n’autorisent rien en soi, mais serviront à alimenter une analyse pointue, attendue pour mi-mai 2026.

Au symposium de la FMS sur les suppléments d’honoraires du 7 février dernier, le débat entre syndicats de médecins et mutuelles (lire en page 6) a inévitablement fait figure de point d’orgue. Pour autant, l’intervention de Mickaël Daubie n’a pas manqué de capter l’attention. Le directeur du service des soins de santé de l’Inami a choisi de placer au cœur de celle-ci le sujet des pseudo-codes, et particulièrement de ceux que l’on appelle désormais dans le langage courant les « pseudo-codes de transparence ».

Une première clarification est essentielle : un pseudo-code n’est pas un code de nomenclature, même s’il en a l’apparence. « Un pseudo-code, c’est un code à six chiffres, lui aussi, créé et utilisé par et pour l’Inami, qui permet de structurer la facturation. » Ces codes sont conçus pour échanger de l’information dans les flux de facturation électronique. Ils sont fréquemment confondus avec les codes de la nomenclature parce qu’ils partagent la même structure à six chiffres. Pourtant, leur statut juridique est nettement différent, rappelle-t-il : « Il n’y a qu’une nomenclature, celle qui est en annexe de l’arrêté royal du 14 septembre 1984, et tout ce qui n’est pas repris dans la nomenclature, qui permet de structurer la facturation et qui ressemble à un code à six chiffres, est effectivement un pseudo-code. »

Leur usage peut d’ailleurs être très large. Un pseudo-code ne vise pas nécessairement une prestation avec un montant. Il peut servir à des fins statistiques, porter une information sur un ticket modérateur, ou agir comme un signal déclencheur dans un dispositif de prise en charge. Mickaël Daubie mobilise l’exemple parlant de l’hospitalisation à domicile. « Il y a un pseudo-code qui signale l’entrée du patient en hospitalisation à domicile. Il n’a pas de montant, il n’a pas de ticket modérateur, mais il y a effectivement un pseudo-code utilisé qui déclenche et structure l’information. »

Documenter, pas légitimer

Autre point peu connu : les pseudo-codes peuvent être créés par plusieurs canaux. Mickaël Daubie cite évidemment des arrêtés royaux ou ministériels et des conventions entre organismes assureurs et dispensateurs de soins (comme l’accord médicomut), mais également des conventions conclues au Comité de l’assurance, le Règlement des soins de santé, ainsi que les instructions de facturation de la Commission informatique. Dans ce paysage, le règlement du 7 août 2024 est le texte qui établit des pseudo-codes destinés à transmettre aux mutualités des données supplémentaires par les médecins. C’est dans ce cadre qu’apparaissent les « pseudo-codes transparence », actifs depuis quelques mois.

À quoi servent-ils ? Mickaël Daubie le martèle : à transmettre correctement aux mutualités les suppléments d’honoraires facturés et les prestations non remboursables, afin de documenter ce qui est tarifé aux patients. « Le seul et unique objectif de ces codes transparence, c’est de cartographier la nature des montants facturés aux patients. » Et d’insister : « Le code transparence, ça veut bien dire ce que ça veut dire : ça permet d’établir la transparence par rapport aux montants qui sont facturés aux patients, d’avoir la visibilité sur les raisons pour lesquelles ces montants sont facturés, et aussi à proprement parler des montants eux-mêmes. »

Le dispositif ne concerne, précise-t-il, que la facturation électronique des prestations ambulatoires. Surtout, la transparence n’équivaut pas à une autorisation. « Ce n’était et ce n’est toujours pas un blanc-seing pour facturer des choses qui ne sont pas facturables. Les pseudocodes servent à documenter, pas à légitimer ».

Les données à l'Inami, et après ?

Pourquoi instaurer cette visibilité ? Selon Mickaël Daubie, elle s’inscrit dans la mission légale des organismes assureurs de défense proactive de leurs membres et de cogestion de l’assurance soins de santé. L’information collectée peut aussi éclairer des besoins de remboursement. « Si on constate de manière systématique un besoin accru pour une prestation spécifique, ça va être un signal : ici, il y a peut-être un besoin non couvert qu’il serait temps de prendre en charge. » Il mentionne qu’une FAQ est disponible sur le site de l’Inami.

Mais, en définitive, que va faire l’Inami de ces précieuses données sur les suppléments d’honoraires ? Mickaël Daubie reconnaît des débats « assez âpres » lors de la dernière négociation de l’accord médico-mutualiste, mais affirme qu’un compromis a été trouvé. Les organismes assureurs doivent réaliser une analyse approfondie des codes de transparence, attendue au plus tard le 15 mai 2026. Ensuite, un premier examen portera sur certaines prestations ambulatoires K (jusqu’à K50) et N (jusqu’à N90), ciblées selon leur valeur relative. Les conseils techniques seront chargés d’identifier des éléments de coûts qui ne seraient pas inclus dans les honoraires tels que décrits aujourd’hui par les libellés et règles d’application. L’objectif, explique le DG soins de santé de l’Inami, est d’aboutir à des modifications d’ici la fin de l’année, avec un cadrage budgétaire de 10 millions d’euros pour cette première étape.

Une FAQ à propos des pseudo-codes de transparence est proposée par l'Inami. Retrouvez-la dans la version en ligne de cet article en scannant le code QR ci-contre.