« 2026 sera une année clé pour la réforme de la nomenclature »

SUITE DE LA COVER Dans un entretien exclusif avec nos collègues d'Artsenkrant, le numéro 1 de l'Inami, Pedro Facon, s'est exprimé sur quelques dossiers importants, comme l'accord medicomut, la réforme de la nomenclature et la lutte contre la fraude dans les soins de santé.

Artsenkrant : La Medicomut a conclu en décembre une nouvelle convention médico-mutualiste. Comment voyez-vous cet accord ?

Je considère d’abord que c’est une belle performance d’être parvenus, en ces temps agités de restrictions budgétaires, de réformes et de relations parfois tendues entre différents acteurs, à trouver un accord. Cela prouve que le modèle de concertation fonctionne, ce que tout le monde n’affirme plus avec la même confiance aujourd’hui.

La convention contient des principes que je juge très importants, tels que le value-based healthcare, l’efficience, la prévention, la transparence et un meilleur accès à l’information. Mais, comme on dit, the proof of the pudding is in the eating. Il est essentiel que tous les partenaires à la Medicomut ne se contentent pas de conclure des accords, mais les mettent aussi en œuvre. Ce n’a pas toujours été le cas par le passé. Parfois, des budgets additionnels sont restés inutilisés. C’est regrettable.

Oui, il y a des économies d’environ 200 millions d’euros, mais nous décidons en même temps de dépenser 12,7 milliards. Il y a une quasi-indexation générale de plus de 2,6 %, ce qui apporte de la stabilité, tant pour les patients que pour les prestataires de soins, en particulier pour ceux qui sont conventionnés et peuvent compter sur le statut social.

Comment pensez-vous que le taux de conventionnement va évoluer ?

Je ne suis évidemment pas Madame Soleil – ma vie serait beaucoup plus simple si je pouvais prédire ce genre de choses (sourire). La prochaine étape, c’est l’approbation de l’accord médico-mutualiste par le Conseil des ministres. Ensuite, il sera publié au Moniteur et s’ouvrira le délai habituel de trente jours pendant lequel les médecins font leur choix.

Le fait que tous les syndicats médicaux aient approuvé l’accord montre qu’ils en mesurent l’importance et cela me rend optimiste quant au fait qu’ils le défendront aussi auprès de leur base. J’espère des taux de conventionnement élevés, au moins du niveau des accords précédents, et j’attends surtout de voir les différences par région et par spécialité.

Une critique que l’on entend est que l’accord contient des mesures d’économie ad hoc qui ne s’inscrivent pas dans une vision à long terme des soins de santé. Que pensez-vous de cette critique ?

La convention est le résultat de ce qui s’est avéré possible, à la fois dans le cadre du modèle de concertation et dans le contexte politique. Bien sûr, on peut souhaiter des réformes plus radicales, mais celles-ci demandent du travail préparatoire et doivent être construites pas à pas en vue de l’avenir. Dans la convention, un beau chapitre est consacré aux services de garde, mais pour que cela fonctionne réellement, il faut élargir la perspective. L’efficacité de la garde de médecine générale est, par exemple, fortement liée à la manière dont nous organisons les services d’urgence à l’hôpital. J’entends à chaque fois que nous devons travailler de façon plus fondamentale. Je compte pour cela sur les prestataires de soins et les mutualités pour formuler des propositions concrètes. Ils disposent de nombreuses données et d’une grande expertise, et peuvent ainsi contribuer à élaborer des solutions qui fonctionnent vraiment sur le terrain.

La critique selon laquelle la convention serait un peu du « rafistolage » tient surtout à la manière dont les économies ont été techniquement mises en place. Il ne faut pas être naïf : dans le contexte actuel, il est beaucoup plus difficile de conclure des accords, parce qu’il faut répartir des économies plutôt que des moyens supplémentaires. Ce processus commence d’ailleurs bien avant la lettre de mission du gouvernement, avec les projections techniques de mai. Vient ensuite la lettre de mission qui fixe une direction, puis plusieurs mois de concertation dans les commissions d’accord, le Comité de l’assurance et le Conseil général pour parvenir aux conventions.

« J’espère des taux de conventionnement élevés, au moins au niveau des accords précédents, et j’attends surtout de voir les différences selon les régions et les spécialités. »

Où en est la réforme de la nomenclature et la révision des honoraires ?

On parle en réalité de la réforme de la nomenclature depuis déjà trente ans. Mais ces dernières années, une méthodologie claire a été élaborée pour aborder ce chantier de manière systématique. Il y a d’abord eu une longue phase d’études : tant sur les consultations et prestations associées que sur les actes médico-techniques et les prestations automatisées. Des équipes de recherche universitaires et des groupes de travail y ont été étroitement associés, avec des experts de terrain, notamment du GBS (aujourd’hui « FMS », NdlR) et des associations professionnelles. La qualité de ce travail préparatoire laisse espérer qu’il y aura de la confiance dans les résultats qui sont maintenant sur la table.

L’étape suivante consiste, au sein de la Medicomut, à mener des exercices de valorisation : examiner ce que signifient exactement les barèmes intradisciplinaires, comment les comparer entre disciplines et quelles valeurs financières y seront finalement associées. L’année 2026 sera donc une année clé, parce que nous entrons vraiment dans une nouvelle phase. Les discussions sur la méthodologie ou sur la manière dont les études ont été réalisées sont derrière nous. Il s’agit désormais de traduire ce travail dans une nouvelle nomenclature, avec les rémunérations correspondantes.

Concrètement, l’ambition est d’avoir prêt l’arrêté royal contenant la nouvelle nomenclature prêt en 2028. Cela peut sembler lointain, mais en réalité le délai est très court. La concertation et la décision politique doivent encore être finalisées. Ensuite, tout doit être traduit sur le plan juridique.

Vient ensuite la phase opérationnelle : les nouvelles règles doivent être intégrées dans les systèmes informatiques et de facturation, avec des projets pilotes dans une sélection d’établissements et des ajustements là où c’est nécessaire.

En 2028, nous voulons réaliser une « dry run » nationale : appliquer la nouvelle nomenclature partout, mais calculer encore le financement selon les anciennes règles. Cela permettra de vérifier si tout fonctionne bien sur les plans technique, administratif et pratique. Ce n’est qu’en 2029 que la nouvelle nomenclature, y compris les nouveaux honoraires, serait entièrement mise en œuvre. Il est possible que cela se fasse de manière progressive, afin d’amortir les changements brusques entre disciplines et entre hôpitaux. Le cabinet partage notre préoccupation d’éviter des chocs financiers pour les hôpitaux.

C’est un plan ambitieux qui nécessite que tout le monde soit sur le pont, non seulement à l’Inami, mais aussi dans les hôpitaux, chez les médecins et au sein des mutualités. L’enjeu est de taille, puisqu’il touche à la fois au financement du système de soins et aux revenus des médecins. Il doit fonctionner de manière irréprochable, sur le plan technique comme sur le plan pratique.

En décembre, l’Inami a publié un nouveau plan d’action « Contrôle » pour les soins de santé, avec toute une série de mesures. Cela ne risque-t-il pas de donner aux prestataires de soins l’impression que tous leurs actes sont passés au crible ?

Écoutez, il y a clairement une évolution vers davantage de reddition de comptes dans l’ensemble des pouvoirs publics. Les soins de santé n’y échappent pas. C’est vrai pour les subsides du gouvernement flamand à toutes sortes d’organisations, pour les mutualités qui sont de plus en plus évaluées sur leurs résultats, et aussi pour des administrations comme l’Inami.

Il est important de trouver le juste équilibre : les dispositifs ne peuvent pas devenir des « tigres de papier ». Ils ne peuvent pas non plus générer tellement d’administration que l’on se concentre surtout sur la mesure des prestations plutôt que sur la délivrance des soins. Il n’est donc certainement pas question de considérer chaque médecin comme un suspect. L’objectif doit au contraire être d’obtenir une meilleure compréhension, afin à la fois de limiter les abus et de rendre les soins aussi efficaces que possible.

Nous devons garder deux choses à l’esprit. Premièrement, il existe une très petite minorité qui enfreint réellement les règles ou fraude sciemment. Et sur un budget d’environ 60 milliards d’euros, même 0,1 % d’abus représente encore une somme très importante. Nous devons donc prendre des mesures plus efficaces et plus sévères à l’égard des fraudeurs récidivistes qui ont récemment fait la une des médias.

D’autre part, nous devons examiner si les moyens sont utilisés de façon efficiente : Cette thématique concerne-t-elle tout le monde ? Certaines performances apportent-elles des bénéfices suffisants pour la santé ? Ou n’existe-t-il pas d’autres interventions qui donneraient plus de résultats avec le même budget ? Nous savons, d’après les classements internationaux, qu’avec un budget moyen nous obtenons des résultats supérieurs à la moyenne avec notre système. Mais cela ne signifie pas que tout est parfait et qu’il n’y a plus rien à faire.

En parlant de fraude : comment expliquez-vous que l’infirmier à domicile fraudeur ait pu continuer à travailler pendant des années ?

L’Inami a reconstruit la chronologie de ce dossier, parce que je voulais aussi comprendre comment c’est possible. Et l’on voit alors que le cadre légal actuel est insuffisant : sur une période de dix ans, des procès-verbaux sont dressés, on tente des récupérations et le système du tiers payant est temporairement suspendu, mais les contrevenants recommencent parfois sous un autre numéro Inami.

Ce n’est que lorsque le dossier est devenu gigantesque que nous pouvons envisager de faire recouvrer des créances non fiscales par le fisc – par exemple à l’occasion de transactions immobilières – ou de nous tourner vers le parquet. De plus, ces dernières années, nous avons investi dans une meilleure collaboration avec les auditorats du travail, avec des résultats concrets tels que la saisie de 17 voitures de luxe. Mais cela prend beaucoup trop de temps, je vous l’accorde.

L’Inami n’aurait-il pas pu saisir la justice plus rapidement ?

Premièrement, je pense que la justice n’a pas envie de recevoir encore plus de dossiers susceptibles de s’éterniser. Deuxièmement, nous avons toujours essayé de garder le contrôle de l’assurance maladie au sein même de l’Inami. La DGEC, comme tous les services de l’Inami, est placée sous la supervision d’un comité composé de représentants des prestataires de soins, des mutualités et de commissaires du gouvernement. Le comité de la DGEC est présidé par un juge ou un magistrat.

Les dossiers individuels sont, à partir d’un certain montant, traités par les chambres de première instance ou d’appel. Il s’agit de juridictions administratives au sein de l’Inami, présidées par des juges ou des magistrats, où des représentants des prestataires de soins et des mutualités prennent également part à la décision. Un fonctionnaire dirigeant de la DGEC ne peut traiter seul que des dossiers en dessous de 35.000 euros.

« Il n’est absolument pas question de retirer chaque année des centaines de numéros Inami, ni de créer une sorte de Gestapo. »

Cela nous amène à un point sensible de la loi-cadre : le retrait du numéro Inami d’un prestataire de soins.

Je sais que c’est un sujet sensible. Mais cela ne peut se faire qu’à l’issue d’une procédure contradictoire, avec constatations, droit à la défense et examen par une juridiction administrative pour les dossiers de plus de 35.000 euros. Cette instance, composée de magistrats, de représentants des médecins et des mutualités, peut imposer le retrait afin de mettre immédiatement fin à des pratiques frauduleuses.

Il n’est absolument pas question de retirer chaque année des centaines de numéros Inami, ni de créer une sorte de Gestapo. Nous voulons, dans un système régulé, avec la participation des prestataires via le comité de la DGEC et les chambres, nous attaquer aux gros dossiers de fraude, comme ceux qui ont récemment fait la une des médias.

Je comprends que les prestataires se sentent blessés lorsque la confiance est sapée par des dossiers exceptionnels, tout comme le Bal des Fonctionnaires, en un seul jour de janvier, peut ternir l’image de tous les fonctionnaires. Dix mille infirmiers et infirmières à domicile qui font un travail remarquable sont les victimes de quelques personnes. Mais il faut alors être cohérent. Si nous proposons des instruments pour lutter contre ces fraudeurs, il ne faut pas interpréter cela comme une attaque contre toute une profession. Pense-t-on vraiment qu’à l’Inami nous serions en quête d’une confrontation totale avec les prestataires de soins ? Il s’agit d’un combat mené par l’Inami avec les prestataires de soins, contre ceux qui, en réalité, ne devraient même pas pouvoir se dire prestataires de soins.

« Même si Frank Vandenbroucke prend un jour sa pension, les défis, eux, ne disparaîtront pas soudainement »

Sur notre site, vous pouvez lire une version plus complète de l’entretien. Y sont notamment abordés la prise en charge des malades de longue durée et le rôle que doivent y jouer les médecins-conseils et les médecins traitants, l’évaluation de proportionnalité de la loi-cadre, le débat autour de la lettre de mission ainsi que la figure de Frank Vandenbroucke.