Approche médicamenteuse de l’obésité selon WOREL

DOSSIER Les soins aux personnes obèses. Tel était le titre de la formation continue proposée par l'Université d'Anvers ^[1] au début de cette année. Cette mise à jour était très vaste : elle allait de l'approche holistique nécessaire pour obtenir des résultats à long terme au trajet de soins recommandé pour les enfants. Nous aborderons tout d'abord l'approche médicamenteuse chez les adultes obèses, selon les directives WOREL ^[2].

Ces recommandations concernent le traitement pharmacologique des adultes (≥ 18 ans) souffrant d'obésité (IMC ≥ 30 kg/m²) et sans comorbidités. Elles ne s'appliquent donc pas aux adultes en surpoids, ni aux patients souffrant d'obésité secondaire, d'un trouble alimentaire sous-jacent ou de problèmes psychiatriques.

Les directives WOREL ne traitent pas de la définition ou du diagnostic de l'obésité, ni des mesures préventives éventuelles que nous pouvons prendre, par exemple dans le domaine cardiovasculaire. Les indications pour la chirurgie bariatrique ne sont pas non plus abordées dans ces recommandations. « Même si nous pouvons espérer qu'une partie des interventions bariatriques puisse aujourd'hui être évitée grâce à l'amélioration des traitements médicamenteux », explique le Pr émérite Paul Van Royen, qui a donné la conférence avec le Dr Stefan Morreel.

Éducation et motivation

L'une des premières recommandations est que les médicaments amaigrissants doivent « toujours et uniquement » être pris dans le cadre d'une approche multimodale, axée sur des changements durables du mode de vie. « Les médicaments ne sont pas une solution miracle. Les patients qui ne montrent aucune motivation à modifier leur alimentation ou leur niveau d'activité physique ne sont probablement pas de bons candidats », prévient le Dr Morreel. « Une approche pharmacologique ne peut être couronnée de succès que si nous travaillons en collaboration avec le médecin généraliste, le diététicien, le kinésithérapeute ou le coach sportif, l'endocrinologue, le psychologue et, probablement le partenaire le plus important tout au long du processus de perte de poids, le patient lui-même. »

Nous devons donc nous renseigner sur les opinions, les habitudes et les attentes du patient. Il est important de bien comprendre la problématique du poids : s'agit-il de suralimentation ou d'alimentation émotionnelle ? Le patient suit-il des régimes depuis des années (sans succès) ? Et quel est l'objectif actuel ? En réalité, nous voulons améliorer la santé globale – cardiovasculaire, musculo-squelettique, métabolique, etc. –, et pas seulement lui faire perdre du poids.

Une bonne éducation adaptée au patient est donc essentielle : discutez des différentes options de traitement et concertez-vous avec le patient. Quel est l'effet physiologique de ces 'injections' sur le corps ? Quel résultat peut-on espérer de manière réaliste, et que faire si ce traitement ne fonctionne pas ? Parlez également du coût (élevé) des analogues du GLP-1 et des effets secondaires possibles. Tous ces éléments sont importants pour garantir la durabilité du traitement.

Combler le fossé

En ce qui concerne le choix des médicaments, il ne faut pas se voiler la face : les anciens médicaments pour perdre du poids sont beaucoup moins efficaces que les nouveaux agonistes du récepteur GLP-1 (le sémaglutide étant une meilleure option que le liraglutide) et les préparations combinées (telles que le tirzépatide). Le profil de sécurité et d'effets secondaires de ces médicaments récents est également plus intéressant. En cas de contre-indications, l'orlistat ou l'association naltrexone/bupropion peuvent toutefois être utiles.

Des études à grande échelle ^[3] montrent que la perte de poids maximale après deux ans avec les anciens médicaments amaigrissants (tels que l'orlistat et la phentermine) se situait entre 5 et 10 %. Pour un by-pass gastrique, la perte de poids est d'environ 30 % sur la même période (chez une population de patients bien sélectionnés et bien suivis). Les analogues du GLP-1 atteignent des pourcentages de 20 à 25 %.

« Ils peuvent en quelque sorte combler le fossé entre l'approche médicamenteuse classique et l'approche chirurgicale. Dans certains cas, les résultats sont même comparables à ceux d'une réduction de l'estomac, qui a pourtant des conséquences importantes à vie », explique le professeur émérite. Il en résulte notamment des carences alimentaires et vitaminiques qui doivent être compensées par des compléments, ainsi qu'un risque de dumping syndrome. De plus, un by-pass gastrique augmente le risque d'abus d'alcool et d'alcoolisme.

Bien sûr, nous ne disposons pas encore de telles données à long terme pour les analogues du GLP-1. Peut-on les utiliser en toute sécurité sur une longue période ou y a-t-il des complications que nous ne connaissons pas encore ? Actuellement, de nombreuses études examinent d'autres résultats de santé que la seule perte de poids, comme l'impact du médicament sur les comorbidités, les événements cardiovasculaires, la mortalité et la qualité de vie.

« Les médicaments amaigrissants ne sont pas une solution miracle. »

Peptides intestinaux

Le GLP-1 (glucagon-like peptide-1) et le GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) sont des hormones intestinales libérées après le repas. Ces deux incrétines jouent un rôle dans la régulation de la glycémie et le contrôle de l'appétit. Chez de nombreux patients obèses, ce mécanisme physiologique ne fonctionne pas correctement, ce qui se traduit notamment par une absence de sensation de satiété.

Mais ces peptides intestinaux (et leurs analogues médicamenteux) modulent en fait de nombreuses fonctions physiologiques : « Ils régulent la sensation de faim et la vidange gastrique, influencent la synthèse d'insuline et la sécrétion de glucagon au niveau du pancréas, mais agissent également sur le foie (réduction de l'accumulation de graisses et augmentation de la sensibilité à l'insuline). En outre, les incrétines ont un impact positif sur la fonction musculaire et endothéliale, ont un effet cardioprotecteur et réduisent l'inflammation et le stress oxydatif », énumère le Dr Van Royen. « De manière générale, elles conduisent à une amélioration de l'état métabolique. »

Effets secondaires

Cependant, tous les effets des analogues du GLP-1 ne sont pas aussi bénéfiques. Les effets secondaires classiques sont les nausées et les vomissements, la constipation, les maux de tête et la fatigue. « Chez certains patients, ces symptômes sont très présents, surtout au début. C'est précisément la raison pour laquelle la dose doit être augmentée progressivement, et pourquoi la forme per os est moins intéressante que l'injection sous-cutanée hebdomadaire. En effet, en cas de prise orale, il faut augmenter considérablement la dose pour que le traitement soit efficace (14 mg par voie orale/jour = 1 mg  en sous-cutané /semaine), ce qui entraîne beaucoup plus d'effets secondaires », explique Paul Van Royen.

Il est toutefois possible d'atténuer les effets secondaires gastro-intestinaux grâce à des conseils alimentaires : manger de petites quantités, boire beaucoup d'eau, éviter les aliments épicés et les repas riches en graisses, etc. Il est également important de collaborer avec un diététicien afin de prévenir la perte musculaire. Celui-ci pourra conseiller un régime alimentaire adapté, riche en protéines.

La dose de l'incrétinomimétique est augmentée toutes les quatre semaines jusqu'à ce que la dose maximale, ou la dose tolérable, soit atteinte. En outre, les directives stipulent qu'il est préférable d'arrêter le traitement si, après quatre mois, la perte de poids est inférieure à 5 %, si le patient n'a pas adopté un mode de vie plus sain ou si des effets secondaires graves apparaissent. « Dans ce cas, il est d'autant plus crucial de continuer à soutenir le patient et de poursuivre l'approche multimodale. »

Références et notes :
1. Voir: www.uantwerpen.be/nl/onderzoeksgroep/centrum-voor-huisartsgeneeskunde/navorming-huisartsgeneeskunde/updates
2. L. De Coninck, et al. Multimodal Management of Obesity in Adults. Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn. Volledige herziening, Dec 2024. www.worel.be
3. Adapted after Aronne L. EMDAC 2010 and Van Gaal, L 2022.