Focus sur les cancers gynécologiques

L'association inhibiteur de CDK 4/6 (ciclib) + anti-aromatase a fait ses preuves dans le traitement des cancers du sein hormonosensibles. Certains cancers de l'endomètre pouvant, eux aussi, exprimer des récepteurs aux oestrogènes (RE+), il était logique d'y tester cette même association.

L'essai de phase II SGO-PALEO/ENGOT-EN3 (LBA28) a inclus 77 femmes ayant un carcinome endométrial de type endométrioïde avec RE+ ≥10%, de stade IV ou en rechute. Ces femmes ont été randomisées pour recevoir (cycles de 28 jours):

- létrozole 2,5 mg/j (J1-28) + placebo (J1-21) pour le bras standard ;

- létrozole 2,5 mg/j (J1-28) + palbociclib 125 mg/j (J1-21) pour le bras expérimental.

Le traitement a été poursuivi jusqu'à progression de la tumeur. Le critère d'évaluation principal était la survie sans progression (PFS) évaluée par les investigateurs. Les résultats présentés concernent les 73 patientes évaluables: 88% d'entre elles étaient en rechute et 15% avaient déjà bénéficié d'une hormonothérapie à base de progestérone. La PFS est plus élevée dans le bras expérimental (n=36) que dans le bras standard (n=37): respectivement 8,3 mois vs 3,0 mois (HR 0,56, IC 95% 0,32-0,98 ; p=0,0376). Cette amélioration va de pair avec un meilleur taux de contrôle tumoral à 24 semaines dans le bras expérimental (63,6% vs 37,8%).

Cette étude est au final positive, avec des résultats cliniquement pertinents

Ce résultat s'assortit d'une plus grande fréquence d'effets indésirables de grade III-IV, notamment en termes d'anémie (8%) et de neutropénie (42%). Notons que la dose du palbociclib a été réduite chez 36% des patientes et interrompue prématurément pour effet secondaire chez 25%. Cette étude est au final positive, avec des résultats cliniquement pertinents, mais qui ne concernent qu'un nombre restreint de cancers endométriaux. Il faudra confirmer tout cela dans une phase III.

Essai INOVATYON (LBA 30)

Chez des femmes avec un cancer de l'ovaire platino-sensible, en rechute 6 à 12 mois après une 1re ou une 2e ligne de chimiothérapie, une période de chimiothérapie sans platine permet-elle de restaurer la sensibilité aux sels de platine? Pour tenter de répondre à cette question, l'essai randomisé de phase III INOVATYON a inclus 617 femmes avec un cancer de l'ovaire en rechute (611 évaluables). Elles ont été réparties vers:

- un bras standard (n=304) carboplatine (AUC5) + doxorubicine liposomale pégylée (DLP) 30 mg/m2 toutes les 4 semaines, suivi d'une chimiothérapie au choix de l'investigateur à la progression,

- un bras expérimental (n=307) DLP 30 mg/m2 + trabectédine 1,1 mg/m2 toutes les 3 semaines, suivi d'une chimiothérapie à base de platine au moment de la progression.

L'objectif principal était de mettre en évidence un bénéfice en termes de survie globale (OS) dans le bras expérimental. Dans le cadre d'un suivi médian de 44 mois, les résultats rapportés font état d'OS médianes de 21,3 mois dans le bras standard vs 21,5 mois dans le bras expérimental (HR 1,10 ; IC 95% 0,92-1,32 ; p=0,284). On ne note pas non plus de différence significative entre les bras en termes de PFS, respectivement 9,0 et 7,5 mois (HR 1,26 ; IC 95% 1,07-1,49 ; p=0,005). Cette absence significative de supériorité est constatée pour tous les sous-groupes évalués. Cependant, sur le plan de la toxicité, de la tolérance et de la qualité de vie, le bras expérimental fait moins bien que le bras standard.

Les régimes à base de sels de platine restent donc bien le standard de traitement des récidives de cancers de l'ovaire, avec progression au cours des 6 à 12 mois après la dernière ligne comportant du platine.

Essai IMagyn050

Le renforcement de la réponse immunitaire anti-tumorale par le double blocage du VEGF-A et de PD-L1 a démontré son efficacité dans certains cancers du poumon, hépatocellulaires et de l'endomètre. L'essai IMagyn050 vise à vérifier si c'est également le cas dans les cancers de l'ovaire, du péritoine ou des trompes de stade III/IV,

nouvellement diagnostiqués. Les 1301 femmes enrôlées dans cet essai (ovaire 75%, trompes 15%, péritoine 10%) avaient subi une chirurgie cytoréductive primaire (CCP), mais conservaient une maladie résiduelle macroscopique ou avaient reçu une chimiothérapie néoadjuvante (CNA) avec chirurgie planifiée (environ 25% des cas).

Le traitement consistait en 22 cycles de 3 semaines comportant carboplatine AUC6 + paclitaxel 175 mg/m2 pour les cycles 1 à 6 et bévacizumab 15 mg/kg pour l'ensemble des cycles (sauf ceux prévus en période péri-opératoire). Selon la randomisation, les femmes recevaient en plus à chaque cycle un placebo (n=650) ou l'atézolizumab (Atézo)à raison de 1200 mg toutes les 3 semaines (n=651). Les co-critères d'évaluation principaux étaient la PFS évaluée par l'investigateur et l'OS dans la population globale en intention de traiter (ITT) et dans la population PD-L1+ (PD-L1 ≥ 1% dans les cellules immunitaires en immunohistochimie).

Dans le cadre d'un suivi médian de 19,9 mois, aucune amélioration statistiquement significative des médianes de PFS n'a été relevée:

- ni dans la population ITT (Atézo 19,5 mois, placebo 18,4 mois ; HR 0,92 ; IC 95% 0,79-1,07),

- ni dans la population PD-L1+ (Atézo 20,8 mois, placebo 18,5 mois ; HR 0,80 ; IC 95% 0,65-0,99).

Les résultats vont dans le même sens pour tous les sous groupes évalués. Notons toutefois qu'une analyse exploratoire indique une tendance en faveur de l'Atézo en cas de positivité ≥ 5% en immunohistochimie. Bien qu'immatures, les premiers résultats intermédiaires d'OS n'indiquent pas non plus de bénéfice significatif de l'Atézo dans aucune des deux populations.

On peut actuellement affirmer que l'addition de l'Atézo n'influence pas la délivrance du traitement conventionnel. Par ailleurs, les interruptions pour effet secondaire/ toxicité sont du même ordre dans les deux bras et le profil de sécurité de l'association bévacizumab Atézo correspond à ce qui est déjà connu, sans nouveau signal additionnel. Un espoir déçu, mais des analyses exploratoires de sous-groupes de biomarqueurs sont en cours.

D'après Mansoor Raza Mirza et al. (LBA 28), Nicoletta Colombo et al. (LBA 30), Kathleen N. Moore et al. (LBA 31), Andrew R Clamp (805O) et David Cibula (806O). ESMO Virtual Congress 2020, 19-21 septembre.