Naar een multimodale zorg voor kinderen met obesitas

DOSSIER Obesitas is een multifactoriële aandoening die vaak geworteld is in de kindertijd en zich dus al op jonge leeftijd kan ontwikkelen. De problematiek aankaarten bij ouders kan delicaat zijn en toch is dit een unieke kans om het tij te keren.

Hoe ouder het kind wordt, hoe hoger de kans op fysieke en mentale complicaties van obesitas, maar ook op een levenslang gevecht met zwaarlijvigheid. In functie van de ernst van het overgewicht wordt in verschillende zorgniveaus gewerkt. Over de zorglijnen heen geldt dat multidisciplinaire teams de beste resultaten boeken. Dr. Leen Vermeulen, actief in de groepspraktijk ‘Geneeskunde voor het Volk’ in Hoboken en dr. Ruth Verniest, pediater en kinderdiabetoloog verbonden aan het UZA en het AZ Klina, delen hun inzichten⁽¹⁾, van preventie tot rode vlaggen.

Tactvol benoemen

Artsen die actief zijn bij Kind & Gezin, of in een Centrum voor Leerlingenbegeleiding (CLB) worden over het algemeen afgeraden om ongevraagd advies te geven aan ouders. Zorgverleners bruuskeren beter niet. Tegelijkertijd behoren meten en wegen tot de hoofdtaken van beide preventiestructuren (en van de eerstelijnszorg in het algemeen).

Het is belangrijk om de groei en de ontwikkeling van het kind op te volgen, en bij eventuele afwijkingen een signaal te geven. “Je moet het probleem dus wel degelijk durven te benoemen”, stelt dr. Ruth Verniest. “Op die manier hang je er ook geen groot stigma aan vast. Je kan er meteen bij vertellen dat heel veel kinderen en jongeren te maken krijgen met overgewicht, maar dat dit niet wegneemt dat we actie moeten ondernemen”, aldus de specialiste. 

Zelf haalt ze er op consultatie steevast de groei- en gewichtscurves bij. “Je kan dan visueel tonen aan de ouder: ‘Jouw kindje groeit heel goed. We zien wel dat het gewicht wat sneller toeneemt dan de lengte.’ En vragen: ‘Had je dat zelf al opgemerkt?’ Aan wat oudere kinderen kan je de vraag stellen of ze zich soms zorgen maken over hun gewicht. Het is een eerste aanknopingspunt om nadien stappen te zetten onder begeleiding”, klinkt het. 

Wanneer overgewicht of obesitas bij kinderen aangekaart wordt, durven ouders dat al eens weglachen. “Ach dokter, dat zit in onze genen! Diëten werkt niet in onze familie, wij zitten gewoon goed in het vlees.” Ook voedingsadvies of op-voedingsadvies wordt afgeslagen: “Mijn dochter lust geen groenten. Geloof me, ik heb het geprobeerd!” Ook kunnen er financiële beperkingen zijn, waardoor (sportieve) hobby’s geen evidentie zijn. Omgaan met sociale of motivationele beperkende determinanten is een uitdaging. Een ‘obesogeen milieu’ (lees: ongezonde voeding, veel schermtijd, te weinig slaap) is dan ook een van de risicodomeinen van de aandoening. 

'Kinderen en adolescenten met obesitas hebben vijf keer meer risico op een lage levenskwaliteit'

Evalueren

De bedoeling van de anamnese, waarvoor je best je tijd neemt, is om het kind in zijn of haar context te situeren. Pols naar de eetgewoonten van het kind, dat idealiter Gevarieerd, Gestructureerd en Genoeg eet – al naargelang de groeibehoeften –, maar ook Geniet van de maaltijden (de 4 G’s van competent eetgedrag). Vraag in welke mate er (spelend) bewogen wordt, evalueer de slaaphygiëne, en bevraag hoe het kind met emoties omgaat. Kinderen met obesitas vertonen namelijk vaak emotieregulatie- en affectieve problemen.

Nadien volgt het klinisch onderzoek: bereken de BMI en meet de bloeddruk. Speciale aandacht gaat naar de pubertaire score (indien van toepassing), palpatie van de schildklier, eventuele statieafwijkingen (x-benen, pes planes) en huidafwijkingen: check (in de hals en lies) of er acanthosis nigricans aanwezig is, wat kan wijzen op insuline-ongevoeligheid, of striae, die kunnen wijzen op een onderliggende pathologie zoals Cushing.

“Daarnaast kan een nuchter, metabool bloedbeeld zinvol zijn”, zegt de kinderendocrinologe. Het gaat dan vooral om de glykemie, insulinemie, ALT-waarde, cholesterol, triglyceriden en schildklierwaarden (TSH/T4). Vanaf de puberteit voeg je daar de LH- en FSH-waarden aan toe, androsteendion en het oestradiol- of testosterongehalte. Als de lengte afbuigt, doe je ook een 24-uurs cortisolbepaling in de urine.

Wanneer moeten er alarmbellen afgaan? “Een vertraagde lengtegroei is niet normaal”, zegt Ruth Verniest. “Als de groeicurve afbuigt, wijst dat op een onderliggend ziektebeeld. Een aantal zaken zijn een indicatie voor genetisch onderzoek, omdat het kan gaan om een syndromale obesitas. In die lijst vinden we obesitas vóór de leeftijd van vijf jaar, extreme hyperfagie, klinische afwijkingen, een neuromotore ontwikkelingsstoornis of een familiale voorgeschiedenis van extreme obesitas.”

“Ook bepaalde gedragsproblemen kunnen een ‘red flag’ zijn. En we moeten alert blijven voor verborgen eetstoornissen, waarbij de mentale problematiek dus op de voorgrond staat”, voegt dr. Leen Vermeulen eraan toe.

Zorgtoewijzing

Aan de hand van die anamnese en eerste onderzoeken kunnen we een gefundeerde ernst-inschatting doen. Inzichten uit Canada, in de vorm van de ‘Edmonton Obesity Staging System for Pediatrics’ (EOSS-P)⁽²⁾ helpen om het kind in te delen in een stadium. Een hoger ziektestadium betekent een hoger zorgniveau: dat gaat van ambulante eerstelijnszorg, over ambulante gespecialiseerde zorg tot multidisciplinaire intramurale zorg. In feite wordt de gewichtsproblematiek geëvalueerd binnen vier M-domeinen: Mentaal, Milieu, Metabool en Mechanisch. Het meest problematische domein bepaalt het stadium van obesitas, en meteen ook de aanpak.

Stel: er is vooral sprake van emotionele eetbuien, dan zal de psychologische begeleiding centraal staan. Als de omgeving van het kind de grootste barrière vormt, met ouders die weinig mogelijkheden of ziekte-inzicht hebben, dan moet vooral daarop ingezet worden. “Concrete tips komen van pas”, weet dr. Leen Vermeulen. “Zo heb ik een patiëntje de lokale speelpleinwerking leren kennen, en vroeg ik de moeder om de zoete en zoute tussendoortjes te minderen. Die zaken hebben echt hun vruchten afgeworpen”, vertelt de huisarts. “Ook kunnen kinderen bij de kinesist terecht voor beweging op voorschrift. Vaak durven ze niet meteen naar de sportclub, en dan kan kinesitherapie een goede opstap zijn. Je moet steeds de ouders mee begeleiden en motiveren, zodat alle neuzen dezelfde kant op wijzen.”

Op metabool-mechanisch vlak kan obesitas heel wat problemen geven. Bij tieners kan er al sprake zijn van belangrijke complicaties, op verschillende niveaus: insuline-ongevoeligheid, glucose-intolerantie en diabetes type 2, verhoogde bloeddruk, pijnlijke gewrichten, obstructieve slaapapneu (OSA), polycysteus ovariumsyndroom (PCOS), … Daarnaast zijn er nog de psychologische gevolgen van de aandoening. “Kinderen en adolescenten met obesitas hebben vijf keer meer risico op een lage levenskwaliteit. Er kan ook een vicieuze cirkel ontstaan tussen een laag gevoel van eigenwaarde en ongezonde voedingsgewoonten”, zegt dr. Vermeulen. 

Obesitas kent een slechte prognose. Op individueel vlak, want peuters met obesitas hebben 30-50% kans om obees te blijven op volwassen leeftijd. Bij tieners (12-18 jaar) met obesitas lopen die percentages op tot 70-90%. Maar ook op grotere schaal, want de incidentie van obesitas blijft toenemen. “Als we geen onmiddellijke actie ondernemen, zal een derde van de kinderen overgewicht of obesitas hebben in 2050”, klinkt het nog.

Referenties:  
1. In de navorming van de UAntwerpen rond ‘Zorg voor personen met obesitas’, zie: uantwerpen.be/nl/onderzoeksgroep/centrum-voor-huisartsgeneeskunde/navorming-huisartsgeneeskunde/updates/ 
2. Voor de Nederlandstalige versie, aangepast aan de Belgische context: https://eetexpert.be/infofiche-gewichtsproblemen-kinderen-eoss-p/