AK Academy Stemmingsstoornissen

Depressie bij ouderen

Bij oudere mensen wordt een depressie soms verward met cognitieve stoornissen, en andersom. Vaak zijn er ook comorbiditeiten in het spel. Eventuele behandelingen moeten afgestemd worden op de specifieke fysiologie van senioren, anders riskeren we meer kwaad dan goed te doen.

Isolement, weinig sociale interactie en lichamelijke aanrakingen, moeite met of zelfs helemaal niet kunnen bewegen, chronische en/of acute aandoeningen, ... De levensomstandigheden van veel ouderen maken hen extra kwetsbaar voor stemmingsstoornissen. Dit heeft invloed op zowel hun kwaliteit van leven als hun levensverwachting. “Zelfmoordpogingen komen vaak voor bij 70-plussers, en vaak zijn ze succesvol”, weet dr. Florence Benoit, geriater in het UVC Brugmann. “Maar de diagnose – en bijgevolg ook het behandelplan – is complex in deze leeftijdscategorie. Er zijn namelijk vaak comorbiditeiten in het spel, en een depressie kan ook aspecifieke symptomen geven, vooral op cognitief vlak. Zo kan dementie eruitzien als een depressieve stoornis, of er een maskeren, en vice versa. Idealiter zouden we oudere mensen minstens één keer per jaar moeten screenen voor depressie.”

Screeningstools

“Voelt u zich somber of neerslachtig?” is de eerste vraag die we onze patiënten dan stellen. Meestal zullen de mensen hier eerlijk op antwoorden. Dit gezegd zijnde, gebruiken we in de huisartspraktijk meestal de vier vragen⁽¹⁾ van de ‘Geriatric Depression Scale’ (GDS) om depressie op te sporen of mensen met een verhoogd risico te identificeren. Als die score gelijk is aan of hoger is dan 1, is er een vermoeden van depressie. “Die vragen – 'Voelt u zich gelukkig? Voelt u zich vaak moedeloos? enz.' – kunnen best delicaat zijn om te stellen”, beseft dr. Benoit. "Vaak is het dan ook beter om hier organisch naar te polsen tijdens een gesprek, of de persoon te vragen de vragenlijst in de wachtkamer in te vullen, bijvoorbeeld.” 
Opgelet: bij ernstige geheugenstoornissen (d.w.z. een score van 15/30 of lager op de ‘Mini Mental State’) is de GDS niet bruikbaar. In dat geval moeten we de Cornell-schaal hanteren. Het is dus belangrijk om een duidelijk beeld te hebben van de cognitieve status van een patiënt, om het juiste screeningsinstrument te selecteren.

Symptomen en ernst

Wanneer er een stemmingsstoornis vastgesteld is, moet je de symptomen onder de loep nemen om de ernst van de depressie te bepalen, aangezien die doorslaggevend is voor de behandeling. 
- De ‘primaire’ symptomen, gemeenschappelijk voor alle vormen van depressie, zijn: somberheid, verlies van interesse in activiteiten die normaal gesproken plezierig zijn (anhedonie), energieverlies en toegenomen vermoeidheid. 
- Frequente bijkomende symptomen in deze populatie zijn: concentratie- en geheugenstoornissen, gebrek aan eetlust, slaapstoornissen – vaak is er een verstoord slaap-waakritme: de persoon slaapt 's nachts niet (genoeg) en slaapt overdag te veel – negatieve gedachten over de toekomst, gevoelens van waardeloosheid en/of onterechte schuldgevoelens, zelfmoordgedachten en/of suïcidaal gedrag. 
Het is belangrijk om alle symptomen te overlopen en in kaart te brengen, want zo kan je de ernst van de depressie inschatten. Het is namelijk zo dat:  
- Een lichte depressie twee primaire en twee bijkomende symptomen telt;  
- Een matige of milde depressie twee primaire en drie of vier bijkomende symptomen telt;  
- Een (zeer) ernstige depressie drie primaire symptomen en ten minste vier bijkomende symptomen telt.  
“Je mag ook niet vergeten dat een depressie bij ouderen altijd een fysieke impact of weerslag heeft”, voegt dr. Benoit toe. “Als we comorbiditeiten vaststellen, zoals gehoorverlies of visusstoornissen, of hartfalen, moeten we die vanzelfsprekend behandelen en corrigeren, niet alleen omwille van de aandoening zelf, maar ook omdat ze een verzwarende factor voor de depressie kunnen zijn.”

'Idealiter zouden we oudere mensen minstens één keer per jaar moeten screenen voor depressie'

Realistisch behandelplan

Volgens de richtlijnen moeten we lichte tot matige depressie behandelen a.d.h.v.  psychologische ondersteuning, levensstijladvies en een symptomatische behandeling.⁽²⁾ “Helaas zijn er voor deze strategieën bij senioren verschillende uitdagingen en barrières”, stelt dr. Benoit vast. “Psychotherapie wordt zelden voorgeschreven, is niet altijd toegankelijk, en vaak zijn ouderen er ook minder gemotiveerd voor dan jongere mensen. Wat lichaamsbeweging betreft, zullen 75-plussers zelden in staat zijn het niveau van fysieke activiteit te behalen dat nodig is om een significante invloed op de mentale gezondheid uit te oefenen, al moet je alle vormen van beweging natuurlijk aanmoedigen! Daarnaast is het essentieel om sociale contacten te stimuleren en om ouderen te motiveren zo zelfstandig mogelijk te blijven leven (in de mate waarin dat mogelijk is voor hen): koken, tuinieren, het openbaar vervoer gebruiken, reizen, etc., maar ook basisactiviteiten zoals zich wassen en aankleden.” 
 Wanneer ze aanbevolen of aangeboden worden door gekwalificeerde mensen, kunnen aanvullende of alternatieve behandelingen (zoals lichttherapie, aromatherapie, therapie met dieren, kunsttherapie, enzovoort) symptomen van depressie helpen verlichten. Maar de effectiviteit ervan verschilt sterk van persoon tot persoon: sommigen reageren er goed op, anderen helemaal niet. Bovendien heeft niet iedereen toegang tot deze soort sessies, zij het om financiële, logistieke of geografische redenen. Daarom zijn eerstelijns- en thuiszorgverleners het best geplaatst om de omgeving van de oudere te evalueren en in te schatten welke lokale voorzieningen hun patiënt kunnen helpen.”

Vóór we voorschrijven… 

Ernstige depressies moeten behandeld worden met antidepressiva, maar niet eender welke. “Door hun fysiologie zijn ouderen veel gevoeliger voor medicamenteuze toxiciteit”, stelt dr. Benoit. “Voordat je een behandeling opstart, is het van cruciaal belang om de nier- en leverfunctie van de patiënt te controleren, en om eventuele elektrolytenstoornissen, zoals hyponatriëmie, uit te sluiten. Die zaken vereisen een aparte behandeling, een aanpassing van de dosis met labocontroles, of een aangepast behandelplan. Vergeet ook niet dat een hyponatriëmie, die kan uitgelokt worden door SSRI's, kan leiden tot verwardheid, cognitieve stoornissen en een verhoogd valrisico.” 
Vooraleer je een geneesmiddel voorschrijft: controleer ook even welke chronische medicatie de patiënt al inneemt. Sommige medicijnen kunnen depressieve klachten versterken of zelfs veroorzaken. Een aanpassing van de dosis, of zelfs het stoppen of vervangen van bepaalde medicatie kan dus een groot verschil maken. En omdat polyfarmacie frequent is bij senioren, is het belangrijk om op de hoogte te zijn van de vele contra-indicaties en interacties van antidepressiva. Zo verminderen statines bijvoorbeeld de werking van sertraline, omdat ze via dezelfde metabole route passeren. Prozac^® wordt dan weer afgeraden in de geriatrie vanwege zijn anticholinerge effecten. “Huisartsen moeten niet aarzelen om hun oudere patiënten te verwijzen naar een geriatrisch dagziekenhuis. Tijdens zo'n geriatrisch assessment kan er namelijk ook een apotheker meekijken. Die laatste is beter geplaatst om te helpen bij de therapietrouw dan een app die louter aangeeft of men medicatie veilig kan combineren”, klinkt het. “We stemmen de behandelingen af op de individuele situatie en wegen de risico's en voordelen af, waarna we een zorgfiche opstellen met pertinente informatie over de juiste inname en de indicaties.”

Keuze van antidepressivum

- Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) zijn de eerste keuze bij ernstige depressie, vooral als er ook een angstcomponent is. “‘Start low, go slow’ is de basisregel in de geriatrie! We beginnen dus met een halve dosis en stellen deze iedere zes weken bij, omdat SSRI's hyponatriëmie kunnen uitlokken. Gaat alles goed, dan verhogen we de dosis geleidelijk aan, tot we de juiste dosering bereiken.” 
- Ook serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers (SNRI's) zijn een optie, of een alternatief voor SSRI's. De belangrijkste bijwerkingen zijn een droge mond, nausea, overmatig zweten en vooral: bloeddrukverhoging. 
- Mirtazapine wordt aanbevolen in het geval van hyponatriëmie, of bij gewichtsverlies, want het stimuleert de eetlust. 
- Ook trazodon is het overwegen waard, met name door zijn sedatieve effect, dat kan helpen om een verstoorde slaap-waakcyclus weer op orde te krijgen. 
Daarentegen worden lithium en tricyclische antidepressiva gemeden. Binnen de geriatrische context zijn deze middelen schadelijk, vanwege hun anticholinerge, renale en urinaire bijwerkingen.

Vooral geen benzo’s

We kunnen het niet genoeg herhalen: hoewel heel wat senioren ze slikken, soms al jarenlang, moet je vooral geen benzodiazepinen (BZD’s) voorschrijven in de behandeling van een depressie. Deze moleculen hebben geen enkele antidepressieve werking, en ze verhogen ook aanzienlijk het valrisico, met alle morbiditeit en mortaliteit die hiermee gepaard kan gaan.  “Daarom proberen we BZD’s ook systematisch af te bouwen”, voegt de geriater toe. “Omdat het niet gemakkelijk is de mensen hiervan te overtuigen, moeten we als zorgverleners allemaal aan hetzelfde zeil trekken: “Neen, van BZD's word je niet beter! Slechter nog: door de bijwerkingen (slaperigheid, verwardheid, evenwichtsproblemen, enz.) loop je het risico om te vallen en op jouw leeftijd betekent zo'n val of breuk dat je je zelfstandigheid kunt verliezen, en dat je kans om binnen een jaar te overlijden maar liefst 50% bedraagt.” Als je echt geen andere keuze hebt en je BZD’s moet inzetten, spreek dan af met je patiënt dat jullie een maximale behandelingsduur van twee weken zullen hanteren. Na die tijd zijn de risico's groter dan de voordelen”, besluit Florence Benoit. 

Opmerkingen:  
- In de geriatrie gebruikt men de GDS met 15 of 30 items om depressies op te sporen en te classificeren. 
- Slaapstoornissen kan je ook behandelen met melatonine, lichttherapie, of met valeriaan – de goedkopere optie.

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel bent u vertrouwd met:  
- De factoren die het risico op een depressie bij ouderen verhogen;  
- De factoren die het stellen van de diagnose in deze populatie bemoeilijken;  
- De tools die beschikbaar zijn om te screenen op depressie en de ernst ervan in te schatten;  
- De primaire symptomen van een depressie, en de bijkomende symptomen bij ouderen;  
- De criteria die ons in staat stellen de ernst van de stemmingsstoornis in te schatten;  
- De therapeutische strategieën die beschikbaar zijn om een lichte tot matige depressie te behandelen;  
- De voorzorgsmaatregelen die je moet nemen alvorens een medicamenteuze behandeling op te starten bij ouderen met een ernstige depressie;  
- De criteria die als leidraad dienen bij de keuze van antidepressiva voor ouderen; 
- Het feit dat je uiterst voorzichtig moet omspringen met benzodiazepinen bij senioren.