"Screening ondoordacht inzetten is geen goed idee"

Ann Van den Bruel, algemeen directeur van het KCE, reageert op de opiniebijdrage van Diabetes Liga, Stop Darmkanker en Voka over screening. 

Ik wil hier allereerst mijn dankbaarheid uitdrukken aan de schrijvers van de opiniebijdrage om het debat te openen. Dank ook voor de kans om mijn standpunt verder te mogen verduidelijken. Het is belangrijk dat we op deze manier met elkaar in gesprek kunnen treden.

De reactie van de Diabetes Liga, Stop Darmkanker en Voka toont ook dat we het eens zijn over enkele fundamentele principes, namelijk dat screening voordelen kan hebben en een middel kan zijn om sterfte te voorkomen, maar dat het ook schade veroorzaakt - en dat screening ondoordacht inzetten dus geen goed idee is.

Screening met meerwaarde

Screening die een bewezen meerwaarde heeft, moet zeker niet op de schop. Dikkedarmkankerscreening en screening naar diabetes type 2 horen bij deze groep. De voordelen zijn duidelijk en de nadelen in verhouding, en dus helt de balans positief over.

Maar er wordt in onze gezondheidszorg ook gescreend naar aandoeningen waarvoor het bewijs ontbreekt of waarvoor er zelfs bewijs bestaat dat de nadelen groter zijn dan de voordelen. Waarschuwen voor de nadelen van diagnose expansie en dus ook voor ondoordachte screening is net wat het rapport van de Nederlandse Raad voor Volksgezondheid en Samenleving ook doet.

Zeggen dat eerlijk communiceren over de nadelen van screening de deelname aan erkende screeningsprogramma’s zal ondergraven, is zoveel als zeggen dat we beter zwijgen over deze nadelen.

Screening is een individuele keuze

Ik ben het verder ook helemaal eens met de stelling van de schrijvers dat als we een screeningsprogramma organiseren omdat de voordelen bewezen groter zijn dan de nadelen, we moeten inzetten op een gelijke toegang. Iedereen moet dezelfde kans krijgen om een weloverwogen keuze te maken om al dan niet deel te nemen.

Dit betekent ook dat iedereen de nodige informatie moet krijgen op een manier die voor hen begrijpelijk is. Uit ons eigen grootschalig onderzoek blijkt namelijk dat mensen heel verschillend standpunten hebben over de nadelen van screening en meer bepaald over het risico op overdiagnose, en dus verschillende keuzes maken.

Los hiervan is de lage participatie in de erkende screeningsprogramma’s wel een punt van aandacht. Een voldoende deelname is nodig om de kosten-effectiviteit van deze programma’s te bewaken en de kwaliteit hoog te houden.

Anderzijds is deelname aan screening een individuele keuze die aan elke persoon zelf toekomt. Op geen enkele manier mogen mensen gedwongen worden of zich gedwongen voelen om deel te nemen aan screening, net omdat de afweging tussen voor- en nadelen heel persoonlijk is.

Zeggen dat eerlijk communiceren over de nadelen van screening de deelname aan erkende screeningsprogramma’s zal ondergraven, is zoveel als zeggen dat we beter zwijgen over deze nadelen. Dit staat haaks op de internationaal geaccepteerde screeningscriteria die stellen dat iedereen vrij en met alle nodige informatie moet kunnen beslissen of ze willen deelnemen of niet.

Vermijdbare sterfte

De stelling van de auteurs dat we met meer screening 'duizenden levens per jaar' zouden kunnen redden, wordt simpelweg niet ondersteund door wetenschappelijk betrouwbare evidence. De auteurs verwijzen naar de hogere vermijdbare sterfte in België in vergelijking met andere landen die meer zouden inzetten op preventie, wat in hun opiniestuk wordt gelijkgesteld met screening.

Vermijdbare sterfte is sterfte waarvan de oorzaak, gegeven de huidige stand van de zorg en de wetenschap, voorkomen of behandeld kan worden. Hierin zit dus zowel sterfte door onvoldoende preventie en als sterfte door onvoldoende behandeling.

In het KCE rapport over de performantie van de Belgische gezondheidszorg van 2024 wordt het jaarlijks aantal vermijdbare overlijdens door preventie geschat op 244 voor mannen en 114 voor vrouwen per 100.000 inwoners.

Het jaar van deze schattingen was echter 2020, het jaar waarin COVID-19 verantwoordelijk was voor ongeveer 30.000 overlijdens welke volgens de definitie deels voorkomen hadden kunnen worden door preventie, namelijk door vaccinatie (die we toen nog niet hadden). Zie pagina 114 van KCE rapport 376A.

Mensen helpen stoppen met roken zal de vermijdbare sterfte sterker doen dalen dan welke screening dan ook.

Stoppen met roken

Als we verder kijken naar de doodsoorzaken van vermijdbare sterfte door preventie, dan is longkanker hier veruit het meest frequent, gevolgd door COPD en cardiovasculaire aandoeningen. Niet toevallig is levensstijl, in het bijzonder roken hier de gemeenschappelijke deler, en niet toevallig is de vermijdbare sterfte door preventie veel hoger bij mannen dan bij vrouwen omdat mannen meer roken (al wordt dit verschil met rasse schreden kleiner).

Een rookvrije generatie creëren en mensen helpen stoppen met roken zal deze vermijdbare sterfte sterker doen dalen dan welke screening dan ook, want stoppen met roken heeft een effect op de sterfte van longkanker maar ook op die van COPD en cardiovasculaire aandoeningen.

Dat bewezen effectieve hulpmiddelen om te stoppen met roken onvoldoende financieel toegankelijk zijn, is een tekortkoming die we zo snel mogelijk moeten aanpakken, temeer omdat socio-economisch zwakkere groepen vaker roken.

Effecten van screening overschat

We weten uit onderzoek dat de positieve effecten van screening systematisch overschat worden, zowel door potentiële deelnemers als door zorgverleners zelf. Dikkedarmkankerscreening met FOBT laat de darmkanker-specifieke mortaliteit dalen met 25% en is daarmee een van de meer effectieve vormen van screening.

Als we dit zonder correctie voor leeftijd op de darmkankersterfte in België toepassen (ongeveer 2.500 overlijdens per jaar), resulteert een volledige deelname aan screening in ongeveer 600 minder overlijdens aan darmkanker per jaar. Voor borstkanker, waar het effect op borstkanker-gerelateerde mortaliteit geschat wordt op 15%, resulteert dit zonder correctie voor leeftijd in 300 overlijdens minder.

Dat zijn zeker geen onbelangrijke aantallen, maar ook niet de duizenden die ons beloofd worden. Ze vormen een groot contrast met de 5.700 overlijdens aan longkanker waarvan 90% veroorzaakt wordt door roken (en dus volledig vermijdbaar zijn).

Het gaat hierbij ook om een extrapolatie van kankerspecifieke sterfte naar totale sterfte, wat een cruciaal onderscheid is in de screeningsepidemiologie maar door de auteurs gemakshalve wordt genegeerd. Het belangrijkste argument om deze twee met elkaar gelijk te stellen is dat een effect vinden op totale sterfte hele grote studies vereist en dus onhaalbaar is… tot de komst van de trials naar longkankerscreening. In deze trials werd wel een effect op totale sterfte gevonden, waardoor we voor longkankerscreening dus wel kunnen stellen dat er levens gered worden.

Voor alle andere erkende screeningsprogramma’s bestaat dit bewijs niet, ondanks zeer grote aantallen deelnemers die gedurende lange tijd werden opgevolgd, en kunnen we alleen hopen dat het effect op kankerspecifieke mortaliteit zich in de realiteit wel vertaalt naar echt langer leven – maar zeker weten we dat helaas niet.

Laat ons screening behandelen zoals het hoort: als een potentieel krachtig maar ook gevaarlijk instrument dat alleen na zorgvuldige evaluatie op gezonde mensen mag worden losgelaten.

Geen ondoordachte screening in bedrijven

Het is tenslotte bijzonder dat Voka als werkgeversorganisatie deze opiniebijdrage mee heeft ondertekend. Een rationeel ondernemer onderzoekt de feiten en zal dan vaststellen dat ondoordachte screening schade toebrengt aan het bedrijfsleven.

Screening waarvoor geen bewezen voordeel bestaat, heeft immers altijd nadelen. Werknemers betalen de prijs in de vorm van overbodige diagnoses, overbodige onderzoeken en overbodige behandelingen, elk met hun directe negatieve effecten op de fysieke en mentale gezondheid. Maar de werkgever betaalt ook een prijs, in de vorm van werkverlet voor onderzoeken, behandelingen en in sommige gevallen zelfs gedeeltelijke of volledige blijvende arbeidsongeschiktheid door permanente schade.

Als Voka werkelijk begaan is met de gezondheid van de werknemers én de ondernemingen die het vertegenwoordigt, raad ik hen aan om deze nadelen ernstig te nemen en via de arbeidsgeneeskundige diensten aan te dringen te stoppen met ondoordachte screening. Te vaak moeten we in de reguliere zorg de brokken opruimen van de jaarlijkse screening naar prostaatkanker, ECGs en glycemiemetingen bij jonge, gezonde werknemers door de bedrijfsarts.

Laat ons screening behandelen zoals het hoort: als een potentieel krachtig maar ook gevaarlijk instrument dat enkel na zorgvuldige evaluatie op gezonde mensen mag worden losgelaten, dus binnen georganiseerde programma’s waar de kwaliteit van screening, opvolging en behandeling wordt gewaarborgd.