Meer screening maakt iedereen ziek

Door meer screening en betere diagnostiek kunnen ziekten sneller opgespoord worden. De Nederlandse Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) wijst echter op de schaduwzijdes van deze ‘diagnose-expansie’.

In de afgelopen jaren is het aantal medische diagnoses in Nederland flink toegenomen. Diagnostische testen, zoals MRI-scans, bloedtesten en kijkonderzoeken, zijn laagdrempelig beschikbaar en de inzet ervan neemt toe.

Sinds 2014 bestaat er in Nederland naast screening op borstkanker en baarmoederhalskanker ook een bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Er wordt gepleit om ook systematisch te screenen op longkanker en prostaatkanker. Ook de commercieel aangeboden screening neemt toe, zoals zelftesten bij drogisten, genetische testen via internet en total body scans waarvoor Nederlanders naar buurlanden kunnen reizen.

Deze zogeheten ‘diagnose-expansie’ lijkt op het eerste gezicht een positieve ontwikkeling, zegt de Nederlandse Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) in een nieuw rapport. Vroegtijdige opsporing van ziekten kan gezondheidswinst opleveren voor het individu en hogere kosten voor de maatschappij voorkomen.

Schaduwzijden van screening

De RVS waarschuwt echter dat de schaduwzijden van deze trend te weinig aandacht krijgen. Zo kan een test fout-positief zijn, wat onnodige ongerustheid tot gevolg kan hebben, of aanleiding geven tot een reeks invasieve of risicovolle vervolgonderzoeken. Fout-positieve uitslagen belasten de reguliere zorg en verminderen de toegankelijkheid van zorg voor mensen met echte gezondheidsklachten.

Voor zorgverstrekkers is het echter moeilijk om een test te weigeren die zij niet zinvol achten, onder andere vanwege toenemende druk van patiënten, afgenomen risico-acceptatie in de samenleving en defensieve richtlijnen.

De RVS waarschuwt ook voor ‘diagnose-inflatie’. De definities van wat geldt als ziekte worden opgerokken door criteria te verruimen (de verruiming van criteria voor ADHD zorgde voor een sterke toename in het aantal diagnoses), door afkapwaarden in richtlijnen te verlagen (de gestage verlaging van de drempelwaarde voor cholesterol zorgt voor veel meer patiënten met een milde afwijking), of door risicofactoren als ziekte op zich te beschouwen (naast diabetes bestaat er nu ook pre-diabetes). Ook deze trends heeft negatieve maatschappelijke en psychologische gevolgen.

De focus op het vroeg opsporen van ziekte bij individuen vermindert de gevoelde urgentie voor het écht voorkomen van ziekte op collectief niveau.

Nadelen van screening zijn onderbelicht

Opvallend is dat in negentig procent van de wetenschappelijke studies alleen de voordelen van screening worden onderzocht; de nadelen blijven grotendeels buiten beeld. Volgens de RVS bestaat er een reële kans dat dit een eenzijdige beleidsvorming in de hand werkt.

De RVS concludeert dat de drijvende krachten achter diagnose-expansie – technologische vooruitgang, commerciële belangen, maatschappelijke overtuigingen en medisch risicomijdend gedrag – momenteel veel sterker zijn dan het tegenwicht.

Bovendien lijkt de Nederlandse overheid haar preventietaak vooral in te willen vullen via screening en individuele gezondheidsbewaking, terwijl collectieve preventie – zoals het bevorderen van gezonde voeding, voldoende bewegen en een schone leefomgeving – veel effectiever en minder schadelijk is.

“De focus op het vroeg opsporen van ziekte bij individuen vermindert de gevoelde urgentie voor het écht voorkomen van ziekte op collectief niveau en vertroebelt het zicht op de maatschappelijke en commerciële determinanten van gezondheidsrisico’s en ongezonde gewoontes”, schrijft de RVS.

Vier aanbevelingen

Om de balans te herstellen pleit de Raad Volksgezondheid en Samenleving voor vier fundamentele koerswijzigingen.

• De overheid moet prioriteit geven aan collectieve preventie in plaats van medische screening. In tijden van schaarste moet preventie op de meest kansrijke en breed aangrijpende manier ingevuld worden, zodat ze de minste nevenschade oplevert en gezondheidsachterstanden verkleint.
• Beleidsmakers moeten bij nieuwe screeningsprogramma’s niet alleen de voordelen, maar ook de nadelen serieus afwegen.
• Richtlijnen moeten artsen beter ondersteunen in het tegengaan van overdiagnostiek en het kritisch omgaan met verruimde ziektedefinities. Richtlijnen kunnen zorgverstrekkers steun bieden om bepaalde handelingen, ondanks druk van de patiënt, níét te doen.
• In de praktijk moet terughoudendheid met diagnostiek de norm worden. Ook bij diagnose moet het uitgangspunt primum non nocere zijn - allereerst niet schaden - net zoals bij curatieve zorg. De keerzijden van diagnostiek moeten expliciet onderdeel van opleidingen worden. Het tuchtrecht dat tot defensieve geneeskunde leidt, omdat de arts bang is om iets te missen, moet worden gemoderniseerd.