Nieuwe kinesitherapeutische technieken voor patiënten met chronische pijn

Prof. Anneleen Malfliet is kinesitherapeut en spitst haar werk toe op chronische pijn, zowel in haar onderzoek als in de kliniek. Onderzoeksresultaten wijzen erop dat de kinesitherapeut het spectrum van technieken waarover hij of zij beschikt om chronische pijn te bestrijden, kan uitbreiden en zo de resultaten verbeteren.

Prof. Malfliet herinnert eraan dat pijn in drie grote categorieën wordt onderverdeeld: pijn door een zenuwletsel of neuropathische pijn, pijn door beschadiging van niet-neuronaal weefsel of nociceptieve pijn, en pijn die niet door weefselschade kan worden verklaard of nociplastische pijn. Deze laatste term werd recentelijk voorgesteld door de International Association for the Study of Pain. Men spreekt ook van aspecifieke chronische pijn.

"De onderzoeksresultaten die ik hier ga belichten, zijn opgenomen bij patiënten met aspecifieke pijnklachten", onderstreept Anneleen Malfliet. "Ze mogen dus niet zonder meer worden veralgemeend naar patiënten met andere pijntypes."

Hypersensitiviteit

Patiënten met aspecifieke chronische pijnklachten leggen vaak een lang medisch parcours af, waarbij ze verschillende of zelfs talrijke zorgverleners raadplegen en veel aanvullend onderzoek krijgen. Het klinisch en aanvullend onderzoek toont bij aspecifieke pijn geen afwijkingen die de klachten kunnen verklaren, zodat deze patiënten vaak te horen krijgen dat hun pijn van psychogene oorsprong is. "We weten echter uit onderzoek met gespecialiseerde technieken dat er bij deze patiënten wel degelijk afwijkingen te zien zijn, meer bepaald in het zenuwstelsel en de hersenen", stelt prof. Malfliet het beeld bij. "We moeten voor ogen houden dat pijnprikkels weliswaar via specifieke zenuwvezels naar de hersenen worden getransporteerd, maar dat het uiteindelijk de hersenen zijn die de pijngewaarwording produceren. Bij patiënten met aspecifieke chronische pijn is er sprake van een verhoogde gevoeligheid van het centrale zenuwstelsel voor pijnsignalen vanuit de periferie en van een veranderde interactie tussen de verschillende hersenzones die bij pijnperceptie betrokken zijn. De pijn die de patiënt voelt, wordt als het ware uitvergroot als men hem vergelijkt met wat er op weefselniveau aan de hand is. In sommige gevallen is er zelfs pijn zonder letsel. Bij patiënten met fibromyalgie, bijvoorbeeld, toont onderzoek met functionele MRI aan dat een aantal sensorische hersengebieden actief kunnen zijn in afwezigheid van experimentele pijnprikkels vanuit de periferie."

We willen evolueren naar een brede benadering van aspecifieke chronische pijn, met inbegrip van slaap, lichamelijke activiteit, cognitie, emoties, stress en misschien nog andere factoren

"Met ons onderzoek proberen we een licht te werpen op de onderliggende mechanismen, en middelen in handen te krijgen om de hypersensitiviteit van het zenuwstelsel te objectiveren. Mijn specifieke belangstelling en expertise betreft vooral het ontwikkelen van kinesitherapeutische technieken om patiënten met aspecifieke chronische pijn te helpen, door het omkeren van die centrale hypersensitiviteit."

Speciale oefentherapie

Meer concreet vergeleken Anneleen Malfliet en medeonderzoekers onlangs twee behandelingsschema's bij patiënten met functionele (aspecifieke) nek- of rugpijn. In de interventiegroep werd een nieuwe behandeling toegepast, die pijneducatie combineert met een specifieke oefentherapie. De controlegroep kreeg standaardzorg, wat inhoudt dat men de patiënt activeert, maar de klachten zeer lokaal aanpakt.

· Pijneducatie. Tijdens de pijneducatie, die werd gegeven in drie sessies, werd de patiënt uitgelegd dat niet zijn nek of zijn rug de oorzaak van het probleem vormde, maar wel zijn zenuwstelsel, dat in een alarmstatus verkeerde en moest gedesensitiseerd worden.

· De oefentherapie bestond in het gradueel herinvoeren van dagelijkse bewegingen die de patiënt door de pijn was gaan vermijden. Bij chronische lagerugpijn, bijvoorbeeld, ging het veelal om vooroverbuigen of het heffen van gewichten met een gebogen rug. Als een oefening pijn uitlokte, werd ze niet aangepast - met dien verstande dat de kinesitherapeut geleidelijk te werk ging en zich beperkte tot oefeningen waarvan geweten is dat ze veilig zijn. Met dit soort oefeningen kan men de patiënt ervan bewust maken dat hij gewone dagelijkse bewegingen opnieuw kan en mag uitvoeren, zodat hij er niet langer angstig bij wordt. Dit concept contrasteert met de standaardkinesitherapie van de controlegroep, die gericht was op mobilisatie en uithoudings- of krachtoefeningen, en waarbij de intensiteit en/of de frequentie van de oefeningen wél werden aangepast als de patiënt pijn voelde.

De resultaten wezen op een veel sterkere verbetering van verschillende parameters in de interventiegroep: pijn, functionaliteit, pijngerelateerde cognitie, vermijdingsgedrag, ... Dat werd in het licht gesteld aan de hand van vragenlijsten en experimentele pijnmetingen. "Uit deze studie komt een belangrijke les naar voren", concludeert prof. Malfliet. "De kinesitherapeutische behandeling van functionele pijn moet zich vooral toespitsen op functionaliteit en niet zozeer op pijn."

Spectrum in uitbreiding

Deze studie werd uitgevoerd in een vrij brede, heterogene groep van patiënten. De onderzoekers willen zich nu meer specifiek richten op andere factoren waarvan men weet dat ze een invloed kunnen hebben op chronische pijn, zoals overgewicht en slaapstoornissen. Kunnen extra (leefstijl)interventies een additioneel effect hebben, bovenop het bewezen nut van pijneducatie gecombineerd met functionaliteitstraining? Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat bij patiënten die tegelijk aan chronische pijn en slapeloosheid lijden, de pijn amper verminderd kan worden zolang de slaapklachten niet worden behandeld. Slapeloosheid heeft immers een ongunstige invloed op pijn, zowel rechtstreeks via het centraal zenuwstelsel als via het induceren of versterken van laaggradige inflammatie. Andersom tonen studies op korte termijn aan dat slaaptherapie bij mensen met chronische pijn en slapeloosheid een gunstige invloed heeft op de pijn. Anneleen Malfliet: "Daarom hopen we door toevoeging van slaaptherapie bij patiënten met aspecifieke chronische pijn een extra effect op de pijn te bereiken. We hebben daarover een studie opgezet, maar zijn de resultaten nog aan het verwerken. Duidelijk is intussen wel dat onze slaaptherapie adequaat is, want de patiënten die deze interventie kregen, gingen beter slapen. De slaaptherapie werd gegeven door kinesitherapeuten. Dat is belangrijk, omdat slaaptherapie doorgaans door gespecialiseerde psychologen wordt gegeven, maar de wachttijden bij deze behandelaars zijn zeer lang."

Een andere interventie die mogelijk met een extra benefit aan kinesitherapie kan worden gekoppeld, richt zich op voedingsadvies en lichaamssamenstelling. Overgewicht vormt immers niet alleen een barrière voor lichaamsbeweging, maar is ook een bron van inflammatie via het afscheiden van pro-inflammatoire cytokines, en werkt op die manier pijn in de hand.

"Kortom, we willen evolueren naar een brede benadering, met inbegrip van slaap, lichamelijke activiteit, cognitie, emoties, stress en misschien nog andere factoren", concludeert prof. Malfliet. "Dat maakt de behandeling niet eenvoudiger. Een groot deel van het werk is immers het induceren van gedragsverandering op verschillende vlakken. Dat betekent dat we samen met de patiënt prioriteiten moeten vastleggen. Er wordt van hem of haar veel eigen inzet gevraagd, maar we kunnen niet van mensen verwachten dat ze alle factoren waaraan moet gewerkt worden, tegelijk aanpakken."

Moeilijke diagnose

Kunnen de beeldvormingstechnieken die men gebruikt om de hypersensitiviteit van de hersenen aan te tonen, als diagnostische merker worden gebruikt in de dagelijkse praktijk, zodat patiënten met aspecifieke chronische pijn minder vaak te horen krijgen dat ze 'niets hebben'? Anneleen Malfliet: "Ten eerste zijn die technieken momenteel niet beschikbaar in de dagelijkse praktijk. Ten tweede nemen we er parameters mee op waarvan de spreiding rond het gemiddelde vrij hoog is. We kunnen dus op populatieniveau welomschreven vaststellingen doen in verband met aspecifieke chronische pijn, maar op individueel vlak zal een deel van de patiënten op de betrokken parameters niet anders scoren dan een pijnvrije controlepopulatie. Bovendien zit het afwijkende patroon vaak niet in één parameter, maar in een geheel van parameters, dat verschilt van patiënt tot patiënt. Dus neen, die beeldvormingstechnieken zijn momenteel niet bruikbaar voor de diagnose van nociplastische pijn."

"Voor de diagnose van nociplastische pijn gebruiken we in de praktijk - samen met onze anamnestische en klinische bevindingen - een algoritme waarbij drie vragen worden gesteld. Ten eerste: zijn de pijn en het disfunctioneren dat eruit voortvloeit, disproportioneel ten opzichte van de objectieve resultaten van het klinisch en aanvullend onderzoek? Ten tweede: is de pijn diffuus of verandert hij van plaats? Is het antwoord op beide vragen bevestigend, dan mag men er vanuit gaan dat er minstens een nociplastische component aanwezig is. Aanvullend nemen we soms ook de CSI (Central Sensitisation Inventory) af. De CSI telt 25 uitspraken, waarvan de patiënt de pertinentie voor zijn eigen situatie kan scoren op een vierpuntenschaal. Een score van minstens 40/100 is het derde suggestieve element voor de diagnose van nociplastische pijn. Ik wil nog benadrukken dat de CSI niet afzonderlijk mag worden gebruikt, omdat personen met angst of depressie er ook hoog op scoren. Ten slotte moet men ook voor ogen houden dat pijnpatiënten vaak een combinatie van verschillende pijntypes hebben, waarvan er één overweegt."