Tendinopathie

Tendinopathie is een veel voorkomend probleem. Het gaat om een letsel dat ontstaat als er sprake is van overbelasting, meestal gerelateerd aan een te hevige of te lange belasting van een pees. Een vroegtijdige diagnose en adequate behandeling kunnen vermijden dat de schade erger wordt en/of tot chronische pijn leidt.

Pezen hebben een beperkte doorbloeding en een laag metabolisme. Als een pees te sterk of te lang op de proef wordt gesteld, zullen de collageenvezels beschadigd raken en hun normale structuur verliezen. Daarna kan het weken of zelfs maanden duren voor ze naar hun oorspronkelijke toestand terugkeren. Zo ontstaat tendinopathie (1).

Verschillende sportactiviteiten brengen een verhoogd risico van tendinopathie met zich mee. Loopsporten (zeker over de lange afstand) zijn belastend voor de achillespees; bijna de helft van de marathonlopers ontwikkelt letsels van deze structuur. Tendinopathie van de knieschijf wordt vaak gezien bij volleybal, basket en hoogspringen, terwijl paaldansen en gehandicaptensport vooral de schouders doen werken. Dat laatste verklaart waarom 75% van de rolstoelatleten vroeg of laat een tendinopathie van de schouder krijgt. In het rijtje horen verder nog de tennis- elleboog en de golferselleboog.

"Patiënten raadplegen vaak laattijdig, omdat de klachten in de eerste fasen niet doorlopend aanwezig zijn", duidt prof. Jean-François Kaux, diensthoofd fysische geneeskunde, functionele revalidatie en sporttraumatologie aan het CHU van Luik en professor aan de universiteit van Luik. "Naarmate de structuren opgewarmd raken, vermindert de pijn. Maar de belasting op de pees blijft bestaan. Het letsel heeft geen tijd om te genezen en wordt erger. Daarom is het risico groot dat het probleem chronisch wordt. Het is dus belangrijk een peesletsel vroegtijdig te diagnosticeren en te behandelen."

Anamnese en klinisch onderzoek

De anamnese moet de kenmerken van de pijn zorgvuldig in kaart brengen. Wanneer is de pijn ontstaan? Is hij voortdurend aanwezig of kent hij een schommelend verloop? Wat maakt de pijn erger en wat verlicht hem? Belangrijk zijn ook factoren die het risico op peesletsels verhogen: diabetes, hypercholesterolemie, stoornissen van de schildklierfunctie, hyperuricemie (jicht), mond- en tandletsels, onevenwichtige voeding (bijvoorbeeld, een te eiwitrijke voeding), enzovoort. "Bij het klinisch onderzoek moet men niet alleen de pees en het betrokken gewricht evalueren, maar ook de naburige gewrichten", benadrukt prof. Kaux. "Pijn bij strekken, bij isometrische contractie en bij palpatie zijn suggestief voor een tendinopathie."

Bij chronische tendinopathie heeft men lang infiltraties met corticoïden aanbevolen, maar deze piste is verlaten

Het is belangrijk de differentiële diagnose in overweging te nemen. Hierbij kan men denken aan een spierletsel, een perifeer zenuwletsel (bijvoorbeeld, de nervus interosseus posterior bij vermoeden van een tenniselleboog), een nekletsel met uitstralende pijn of inflammatoir reuma.

Welke beeldvorming?

Meestal berust de diagnose op het klachtenpatroon en het klinisch onderzoek. Bij twijfel of om andere oorzaken uit te sluiten, kan beeldvormend onderzoek worden aangevraagd. "Echografie is het referentieonderzoek om een tendinopathie te bevestigen", geeft prof. Kaux aan. "Bij dit onderzoek komen de pezen duidelijk in beeld. Als er daarnaast ook een doppleronderzoek wordt uitgevoerd, kan men neovascularisatie aantonen. Bovendien kan men zien om welk type letsel het gaat. De weefselschade is immers zelden homogeen. Op eenzelfde pees kunnen een gezonde en een inflammatoire zone naast elkaar liggen; naar gelang de omstandigheden ziet men degeneratief of verdikt weefsel (nodulaire tendinopathie), fissuren, calcificaties en littekenweefsel. Belangrijk is wel dat de echografist voldoende vertrouwd is met beeldvorming van tendinopathie. MRI is weliswaar minder 'operator-dependent', maar wordt slechts aanbevolen als diagnostisch middel van tweede keuze om een differentiële diagnose uit te sluiten of als chirurgie nodig blijkt of nog, bij ruptuur van sommige pezen (2)."

Radiografie is alleen aangewezen als men denkt dat botstructuren een rol spelen, zoals bij inklemming of de ziekte van Haglund (3).

Zuinig met pijnstillers

Bij acute letsels kan de pijn gestild worden met koudeapplicaties (cryotherapie). Inname van paracetamol mag, maar prof. Kaux waarschuwt: "De bedoeling moet zijn om te heftige pijn te stillen, niet om de pijn te onderdrukken zodat men de sportactiviteit verder kan voortzetten zoals gewoonlijk!"

"Nsaid's worden ontraden, tenzij misschien in de heel eerste acute fase, gedurende maximum drie tot vijf dagen. Ikzelf schrijf er vrijwel nooit voor. Nsaid's hebben niet alleen bijwerkingen, ze remmen ook - per definitie - de inflammatie. Dat terwijl inflammatie een natuurlijk proces is, dat de genezing inleidt. Men moet daar dus niet (noodzakelijk) een rem op zetten."

Personen met een chronische tendinopathie willen zo snel mogelijk verlichting. Bij chronische tendinopathie heeft men lang infiltraties met corticoïden aanbevolen, maar deze piste is verlaten. "Het klopt dat corticoïden verlichting brengen, maar tegelijk verhogen ze de kwetsbaarheid van de collageenvezels. Bovendien remmen ze nog verder het metabolisme van de tenocyten. Men kan ze dus beter niet gebruiken, zeker als de pees kleine scheurtjes vertoont of als het om een steunpees gaat (zoals de achillespees of de patellapees, bijvoorbeeld), want in die omstandigheden is het risico op een peesruptuur reëel."

Kinesitherapie onontbeerlijk

De behandeling van tendinopathie vereist mechanische revalidatie. De kinesitherapie moet zo snel mogelijk aangevat worden. Dat is beslissend voor de kansen op herstel van de pees.

Verschillende protocollen zijn beschikbaar voor de behandeling van een tendinopathie:

· Submaximale excentrische oefeningen (onder de pijndrempel) - ook bekend als 'protocol van Stanish' - is een methode die al lang meegaat, want progressieve herbelasting van de pees bevordert het herstel van de vezels in de pees.

· Het Heavy Slow Resistance Protocol (HSR), een zware, langzaam uitgevoerde krachttraining, geeft dezelfde of zelfs betere resultaten in vergelijking met excentrische oefeningen. Isometrische contracties van 45 seconden zijn doeltreffend tegen de pijn.

"Een combinatie van deze technieken is ideaal", commentarieert prof. Kaux. "Diepe dwarse massage en diacutane fibrolyse met behulp van een haak worden niet meer aanbevolen, omdat het niet aangewezen is de pees rechtstreeks te manipuleren. Behandeling met radiale schokgolven geeft daarentegen wel interessante resultaten. Sowieso moet men voor ogen houden dat kinesitherapie slechts genezing brengt in twee derde van de gevallen van tendinopathie. In de voorbije jaren zijn veelbelovende nieuwe behandelingen ontwikkeld. Injecties met plaatjesrijk plasma of hyaluronzuur, bijvoorbeeld, lijken een gunstig effect te sorteren."

Wat rusten, maar toch ...

De lichamelijke activiteit die de tendinopathie veroorzaakt heeft, moet een beetje teruggeschroefd worden, maar helemaal stoppen hoeft niet. "Het klopt dat de duur en de intensiteit van de oefeningen aangepast moeten worden, maar laat dit duidelijk zijn: de patiënt mag verder oefenen zolang de oefening geen pijn veroorzaakt, tijdens of achteraf. Pijn is de barometer. Een beetje hinder mag, zolang hij achteraf verdwijnt. Als de hinder blijft of erger wordt, moet men een pauze inleggen. De lichamelijke activiteit moet geleidelijk en (zeer) langzaam worden hervat. Veel patiënten hervatten te vroeg en/of te intensief. Ze stellen zich bloot aan een nieuw letsel, herval en/of het chronisch worden van de tendinopathie."