Hartfalen: nieuwe richtlijnen van de ESC
Vijf jaar na de vorige heeft de ESC de richtlijnen voor de classificatie en de behandeling van hartfalen grondig aangepast. De term hartfalen met licht verminderde ejectiefractie verdwijnt. De therapeutische basis is nu dezelfde ongeacht de linkerventrikelejectiefractie, en er zijn nu ook nieuwe opties voor de behandeling van hartfalen met een gevrijwaarde LVEF.
Een van de opvallendste veranderingen betreft de classificatie van hartfalen volgens de LVEF. De categorie hartfalen met licht verminderde ejectiefractie (HFmrEF) (LVEF 41-49%) verdwijnt. De ESC maakt nu enkel nog onderscheid tussen hartfalen met een gedaalde ejectiefractie (HFrEF), gedefinieerd als een LVEF < 50%, en hartfalen met een gevrijwaarde ejectiefractie (HFpEF), gedefinieerd als een LVEF ≥ 50%.
De ESC heeft die beslissing genomen aangezien de pathofysiologie en de behandeling van HFmrEF en HFrEF erg gelijklopend zijn. De bewijskracht van de vroegere behandelingen voor HFrEF is echter minder goed voor het volledige nieuwe spectrum van HFrEF.
SGLT2-remmers en mineralocorticoïdreceptorantagonisten: een transversale sokkel
De belangrijkste therapeutische verandering is waarschijnlijk de invoering van een gemeenschappelijke sokkel voor patiënten met een symptomatisch hartfalen, ongeacht de LVEF. Dapagliflozine en empagliflozine worden aanbevolen in klasse I niveau A omdat ze de incidentie van ziekenhuisopname wegens hartfalen en de cardiovasculaire sterfte verlagen. Mineralocorticoïdreceptorantagonisten (MRA’s) worden aanbevolen in klasse I niveau A bij symptomatische patiënten ongeacht de LVEF. Bij HFrEF betreft die richtlijn de steroïdale MRA’s, meer bepaald spironolacton en eplerenon. Bij HFpEF geldt die zowel voor steroïdale MRA’s zoals spironolacton als voor niet-steroïdale en meer bepaald finerenon.
De behandelingen die verschillen volgens de LVEF, verdwijnen echter niet. De ESC voert het begrip Foundational Medical Therapy (FMT) in, dat de basisbehandelingen bundelt die in klasse I worden aanbevolen. De FMT bij HFrEF bestaat in een bètablokker, een ARNI of een ACE-remmer (of angiotensine II-receptorantagonist als ACE-remmers niet worden verdragen), een MRA en een SGLT2-remmer.
De FMT bij HFpEF bestaat in een MRA en een SGLT2-remmer. Naargelang van het profiel van de patiënt kan je daar nog andere geneesmiddelen aan toevoegen zoals digitalis bij patiënten met een HFrEF die nog altijd symptomen vertonen. Interventionele behandelingen zijn geïndiceerd bij geselecteerde patiënten. De FMT moet zo snel mogelijk worden gestart en moet vervolgens minstens om de week of om de twee weken worden geherevalueerd en zo nodig aangepast.
Een meer gepersonaliseerd beleid volgens het klinische profiel
Vroeger bestonden er maar weinig behandelingen die de prognose van HFpEF verbeteren, maar daar is nu verandering in gekomen. Naast de bovenvermelde gemeenschappelijke sokkel hechten de richtlijnen nu alsmaar meer belang aan het klinische profiel en de comorbiditeiten en niet meer alleen aan de LVEF.
Obesitas is daar een treffend voorbeeld van. Semaglutide of tirzepatide zijn geïndiceerd (IIa B1) bij patiënten met een symptomatisch hartfalen, een LVEF ≥ 45% en een BMI ≥ 30 kg/m² met of zonder diabetes. Zij doen het gewicht dalen en verbeteren de inspanningscapaciteit en de levenskwaliteit. Al bij al hangt de behandeling nu dus niet meer hoofdzakelijk af van de LVEF, maar evolueert ze naar een therapeutisch continuüm: een gemeenschappelijke sokkel plus een behandeling op maat volgens de LVEF, het klinische profiel en de comorbiditeit.
Referentie:
Køber L, Adamo M, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag100