Aandachtspunten bij zwangerschapsdiabetes
CLINICAL UPDATE 14 november, de geboortedag van Frederick Banting, een van de grondleggers van insulinetherapie, is sinds 1991 uitgeroepen tot Werelddiabetesdag.
Doorgaans wordt er iets minder aandacht aan besteed dan aan diabetes type 1 (T1D) en diabetes type 2 (T2D), maar daarom is zwangerschapsdiabetes (gestational diabetes mellitus, GDM) niet minder belangrijk, integendeel. Prof. Katrien Benhalima, kliniekhoofd endocrinologie in het UZ Leuven, legde er zich op toe en geeft de nieuwste ontwikkelingen mee.
Veranderd risicoprofiel
“We vergeten soms dat zwangerschapsdiabetes de meest frequente complicatie is bij zwangerschap”, begint prof. Benhalima. “Jaren geleden was de prevalentie in onze Belgische ziekenhuizen 10%, ondertussen ligt dat wellicht al hoger, en in centra met bijvoorbeeld meer vrouwen van niet-blanke origine, is dit eerder 15 à 20%. Er is een stijgende prevalentie om twee redenen: we screenen vroeger en beter, én het risicoprofiel van de zwangere populatie veranderde: er is meer overgewicht en ook de leeftijd waarop men zwanger wordt, stijgt.”
Nuchtere glykemie
Net zoals bij beginnende T2D geeft GDM geen klachten, maar brengt het wel voor zowel moeder als ongeboren kind risico’s mee. “Eerst moet een vooraf bestaande diabetes uitgesloten worden, want omdat de leeftijd om zwanger te worden toeneemt, zien we ook meer vrouwen die al T2D hebben van voor ze zwanger werden, en zij lopen het hoogste risico op congenitale afwijkingen. Dit kan je het best nagaan met een nuchtere glykemie tijdens een eerste consult”, zegt prof. Benhalima. HbA1c is hiervoor niet geschikt omdat door de zwangerschap er een verhoogde turn-over van rode bloedcellen is waardoor de waarde van HbA1c makkelijk met 0,5% daalt, onafhankelijk van de glucosebelasting.
Early GDM
“Vroeger werd er tussen 24 en 28 weken zwangerschap gescreend, op het moment dat de insulineweerstand toeneemt. Maar nu stellen we bij zowat 25% van de vrouwen de diagnose al vóór twintig weken zwangerschap en spreken we van early GDM. Het is enorm belangrijk om die groep op te sporen, want er is een hoger risico op verwikkelingen in vergelijking met klassieke zwangerschapsdiabetes”, aldus prof. Benhalima. “In 2024 stelden we nieuwe richtlijnen op waar wordt aangeraden om bij vrouwen met een verhoogd risico (obesitas en/of eerdere GDM), early GDM tijdens de eerste zes tot twintig weken van de zwangerschap op te sporen met een 75 gram orale glucosetolerantietest (OGTT).”(1)
“Bij een normaal risico kan je een eerste keer screenen vroeg in de zwangerschap, al tijdens het eerste consult, met een nuchtere glykemie: is die tussen 95 en 125 mg/dl, dan beschouwen we dat ook als early GDM. Bij een normale test herhalen we de screening voor GDM later nog eens tussen 24 en 28 weken (diagnose op basis van de OGTT).”
'Bij een aantal vrouwen met GDM stellen we in het vroege postpartum prediabetes vast, vandaar het advies om drie maanden na de bevalling een nieuwe OGTT te doen'
Opvolging en behandeling
De hoeksteen van de behandeling is aanpassing van de voeding, advies van een diëtiste en een bezoek aan de diabeteseducator. Vooral suikers met hoge glykemische index moeten zoveel mogelijk beperkt worden.
“Zeker geen ketogeen dieet, de foetus heeft koolhydraten nodig voor de hersenontwikkeling”, zegt dr. Benhalima. “Als levensstijlaanpassingen alleen niet voldoende zijn, dan is insuline nog altijd de eerste keuze. Het is het meest veilige en het meest krachtige middel. We zien dat bij klassieke zwangerschapsdiabetes 20 tot 30% insuline nodig heeft, bij early GDM is dat tot 50%. Gelukkig krijgen we veel makkelijker goede glykemiewaarden en zijn de outcomes voor de foetus veel beter dan bijvoorbeeld bij iemand met T1D die zwanger is. Ook zware hypo- of hyperglykemie vormt zelden een probleem.”
In België is men nog steeds voorzichtig met metformine tijdens de zwangerschap, het gaat volledig transplacentair waardoor de baby eraan wordt blootgesteld. Er is vooral nog onduidelijkheid over de latere effecten bij de opgroeiende kinderen.
Heterogeniteit bij GDM
“Momenteel behandelen we alle vrouwen met GDM op dezelfde manier, maar wellicht zijn er vrouwen met meer kans op verwikkelingen, en andere die minder intensief moeten gevolgd worden. In onze routinepraktijk kunnen we ze nu nog niet genoeg van elkaar onderscheiden. Daarom start binnenkort in België de PRISCILA-studie (gefinancierd door een grant van de European Research Council) waarbij die heterogeniteit en de onderliggende pathofysiologie onderzocht worden, zodat later een betere risicostratificatie mogelijk is.
In de toekomst zullen we wellicht AI-modellen gebruiken waarbij zaken zoals nieuwe biomerkers, metabolomics, en glykemische patronen op basis van glucosesensoren zullen worden geïntegreerd.”
50% kans op T2D binnen tien jaar
Vrouwen met een voorgeschiedenis van GDM hebben een sterk verhoogd risico op ontwikkeling van metabool syndroom en T2D, met een hoger cardiovasculair risico. “Tot 50% zal binnen de tien jaar T2D ontwikkelen”, aldus prof. Benhalima. “Heb je op je dertigste zwangerschapsdiabetes, dan is er een kans op twee om tegen je veertigste T2D te krijgen, op jonge leeftijd dus. Het goede nieuws is dat een gezonde levensstijl dat risico met 50% verlaagt, en momenteel onderzoeken we het mogelijke preventieve effect van GLP1-analogen (serenaproject.be). Daarnaast startte de Diabetesliga in 2009 het project Zoet Zwanger waar vrouwen die GDM hebben gehad, zich gratis kunnen registreren, waarna ze jaarlijks een herinnering krijgen met onder meer tips over gezonde voeding. Idealiter gaan ze elk jaar naar de huisarts voor een nuchtere bloedafname.”
Opvolgen in het postpartum
“Bij een aantal vrouwen met GDM stellen we in het vroege postpartum al prediabetes vast. Belgische data toonden dat het om 30% van de vrouwen gaat. Dit is natuurlijk een groep met een extra hoog risico op T2D. Vandaar het advies om drie maanden na de bevalling een nieuwe OGTT te doen, waarbij verdere opvolging via de huisarts heel belangrijk is. Er kan dan eventueel metformine worden gestart.”
Kan CGM gebruikt worden om GDM op te volgen?
“Dat is momenteel een moeilijke vraag”, antwoordt prof. Benhalima. “We hebben nog te weinig evidentie. Eigenlijk weten we nog niet hoe we de sensor moeten gebruiken. Welke time in range moeten we juist nastreven? We gebruiken nu de doelen die voor T1D zijn vastgelegd, maar we denken dat dit niet helemaal correct is. Momenteel loopt de CORDELIA-studie (2) in veertien Belgische en twee Australische ziekenhuizen die hier hopelijk een antwoord op zal bieden.”
Er beweegt wat
Er beweegt wat op het vlak van GDM: er lopen veel studies, de kennis verdiept en binnenkort zullen de risicoprofielen beter kunnen worden geïdentificeerd en de behandeling meer gepersonaliseerd.
Referenties:
1. Benhalima K, et al. The 2024 Flemish consensus on screening for gestational diabetes mellitus early and later in pregnancy. Acta Clin Belg. 2024 Jun;79(3):217-224.
2. CORDELIA-studie vergelijkt glucometer met sensor: eerste resultaten verwacht op EASD 2027.