Le diabète gestationnel, complication la plus fréquente de la grossesse
CLINICAL UPDATE On lui accorde généralement un peu moins d’attention qu’au diabète de type 1 (DT1) et de type 2 (DT2), mais cela ne rend pas le diabète gestationnel (Gestational diabetes mellitus - GDM) moins important, bien au contraire. La Pre Katrien Benhalima, endocrinologue à l’UZ Leuven, s’est spécialisée dans ce domaine. Elle nous fait part des dernières avancées.
Le 14 novembre est la date de naissance de Frederic Banting, l'un des pionniers du traitement à l'insuline. Elle correspond, depuis 1991, à la Journée mondiale du diabète. Le thème de cette année est « Agir tôt contre le diabète » (Acting early to protect tomorrow). L'occasion d'évoquer les dernières avancées en matière de diabète gestationnel.
Évolution du profil de risque
« On oublie parfois que le diabète gestationnel est la complication la plus fréquente de la grossesse », entame la Pre Benhalima. « Il y a quelques années, la prévalence dans nos hôpitaux belges était de 10 %. Entre-temps, elle a sans doute augmenté; par exemple, dans les centres qui accueillent davantage de femmes d’origine non blanche, elle avoisine plutôt les 15 à 20 %. Cette prévalence est en hausse pour deux raisons : d’une part, nous dépistons plus tôt et plus efficacement et d’autre part, le profil de risque de la population des femmes enceintes a évolué : on observe davantage de surpoids, et l’âge auquel les femmes tombent enceintes augmente également. »
Glycémie à jeun – pas d’HbA1c
Tout comme le DT2 naissant, le DG ne provoque pas de symptômes, mais il comporte néanmoins des risques tant pour la mère que pour l’enfant à naître.
« Il faut d’abord exclure un diabète préexistant car avec l’âge, le nombre de femmes atteintes de DT2 augmente et c'est chez elles qu'il y a le plus grand risque de malformations congénitales », explique la Pre Benhalima. « Ce qui peut se faire facilement par une glycémie à jeun. L'HbA1c n'est pas très adaptée car la grossesse entraîne un renouvellement accru des globules rouges, ce qui fait que le taux d'HbA1c peut facilement baisser de 0,5 % indépendamment de la charge glycémique. »
GDM précoce
« Auparavant, le dépistage avait lieu entre la 24e et la 28e semaine de grossesse au moment où la résistance à l’insuline s’accentue. Mais aujourd’hui, nous posons le diagnostic chez environ 25 % des femmes avant même la 20e semaine de grossesse. Nous parlons alors de 'diabète gestationnel précoce'. Il est extrêmement important de dépister ce groupe car le risque de complications y est plus élevé qu'en cas de diabète gestationnel classique », poursuit la Pre Benhalima.
« En 2024, nous avons établi de nouvelles recommandations qui préconisent, chez les femmes à risque accru (obésité et/ou antécédents de diabète gestationnel), de dépister le diabète gestationnel précoce au cours des 6 à 20 premières semaines de grossesse à l’aide d’un test de tolérance au glucose par voie orale (TTGO) de 75 grammes. » [1]
« En cas de risque normal, un premier dépistage peut être effectué tôt dans la grossesse, dès la première consultation, à l’aide d’une glycémie à jeun : si celle-ci se situe entre 95 et 125 mg/dl, nous considérons également qu’il s’agit d’un diabète gestationnel précoce. Si le test est normal, nous répétons le dépistage du diabète gestationnel plus tard, entre la 24e et la 28e semaine (diagnostic basé sur le TTGO). »
« Chez certaines femmes atteintes de diabète gestationnel, nous constatons un prédiabète au début de la période post-partum, d’où la recommandation d’effectuer un nouveau TTGO trois mois après l’accouchement. »
Suivi et traitement
La pierre angulaire du traitement repose sur l'adaptation de l'alimentation, les conseils d'une diététicienne et une consultation chez un éducateur en diabète. Il faut surtout limiter autant que possible les sucres à indice glycémique élevé.
« Il ne faut surtout pas suivre un régime cétogène car le fœtus a besoin de glucides pour le développement de son cerveau », avertit la diabétologue. « Si les changements de mode de vie ne suffisent pas à eux seuls, l’insuline reste le traitement de premier choix. C’est le traitement le plus sûr et le plus efficace. Nous constatons que dans le diabète gestationnel classique, 20 à 30 % des femmes ont besoin d’insuline, contre jusqu’à 50 % dans le cas du diabète gestationnel précoce. Heureusement, il est beaucoup plus facile d’obtenir de bons taux de glycémie et les résultats pour le fœtus sont bien meilleurs que, par exemple, chez une femme enceinte atteinte de DT1. Les hypoglycémies ou hyperglycémies sévères posent également rarement problème. »
En Belgique, on reste prudent quant à l’utilisation de la metformine pendant la grossesse car elle traverse entièrement le placenta, ce qui expose le bébé à ce médicament. Il subsiste surtout des incertitudes quant aux effets à long terme chez les enfants en pleine croissance.
Hétérogénéité du diabète gestationnel
« Actuellement, nous traitons toutes les femmes atteintes de diabète gestationnel de la même manière, mais il existe peut-être des femmes présentant un risque plus élevé de complications, et d’autres qui nécessitent un suivi moins intensif. Dans notre pratique quotidienne, nous ne sommes pas encore en mesure de les distinguer suffisamment les unes des autres. C’est pourquoi l’étude Priscila (financée par une subvention de l’ERC) va bientôt démarrer en Belgique ; elle visera à étudier cette hétérogénéité et la physiopathologie sous-jacente afin de permettre ultérieurement une meilleure stratification des risques. À l’avenir, nous utiliserons probablement des modèles d’IA intégrant des éléments tels que de nouveaux biomarqueurs, la métabolomique et les profils glycémiques basés sur des capteurs de glucose. »
50 % de risque de développer un DT2 dans les dix ans
Les femmes ayant des antécédents de diabète gestationnel présentent un risque fortement accru de développer un syndrome métabolique et un diabète de type 2, et elles ont un risque cardiovasculaire plus élevé.
« Jusqu’à 50 % d’entre elles développeront un DT2 dans les dix ans », poursuit la Pre Benhalima. « Si vous souffrez de diabète gestationnel à 30 ans, vous avez une chance sur deux de développer un DT2 avant vos 40 ans, c’est-à-dire à un jeune âge. La bonne nouvelle, c’est qu’un mode de vie sain réduit ce risque de 50 %, et nous étudions actuellement l’effet préventif potentiel des analogues du GLP-1 (www.serenaproject.be). Par ailleurs, la Diabetesliga a lancé en 2009 le projet « Zoet-Zwanger » auquel les femmes ayant souffert de diabète gestationnel peuvent s’inscrire gratuitement. Elles reçoivent ensuite chaque année un rappel contenant notamment des conseils sur une alimentation saine. Idéalement, elles se rendent chaque année chez leur médecin généraliste pour une prise de sang à jeun. »
Suivi post-partum
« Chez un certain nombre de femmes ayant souffert de diabète gestationnel, nous constatons déjà un prédiabète au début de la période post-partum. Des données belges ont montré que cela concerne 30 % des femmes. Il s’agit bien sûr d’un groupe présentant un risque particulièrement élevé de DT2. D’où la recommandation d’effectuer un nouveau test TTGO trois mois après l’accouchement, un suivi approfondi par le médecin généraliste étant alors essentiel. Un traitement à la metformine peut alors éventuellement être instauré. »
La SCG (surveillance continue du glucose) peut-elle être utilisée pour surveiller le diabète gestationnel ? « C'est une question difficile à l'heure actuelle », répond la Pre Benhalima. « Nous disposons encore de trop peu de données. En réalité, nous ne savons pas encore comment utiliser le capteur. Quelle fourchette de glycémie devons-nous viser exactement ? Nous utilisons actuellement les objectifs fixés pour le DT1, mais nous pensons que ce n’est pas tout à fait correct. L’étude Cordelia [2] est actuellement en cours dans 14 hôpitaux belges et deux hôpitaux australiens. Nous espérons qu’elle apportera une réponse à cette question. »
Les choses bougent en matière de diabète gestationnel : de nombreuses études sont en cours, les connaissances s’approfondissent et, bientôt, les profils de risque pourront être mieux identifiés et le traitement sera plus personnalisé.
Références
1. Benhalima K, et al. The 2024 Flemish consensus on screening for gestational diabetes mellitus early and later in pregnancy. Acta Clin Belg. 2024 Jun;79(3):217-224.
2. L'étude Cordelia compare un glucomètre à un capteur; ses premiers résultats sont attendus à l'EASD 2027.