Ziekte van Alzheimer: nieuwe behandelpaden en preventie
DOSSIER Dementie is doodsoorzaak nummer één in ons land. Een op vijf mensen krijgt ooit deze diagnose. De zoektocht naar nieuwe behandelingen gaat onvermoeibaar door waardoor nieuwe opties op de markt komen. Maar er zijn ook nieuwe inzichten, en eentje daarvan weerlegt de oude boutade dat ‘er toch niets aan te doen valt’. Dat blijkt onjuist: er zijn wel degelijk risicofactoren die we kunnen controleren en die het risico op dementie beïnvloeden.
Preventie
Vergeet Dementie
In het boek Vergeet Dementie neemt prof. Engelborghs samen met mevr. Barbara Ceuleers veertien verschillende beïnvloedbare en onafhankelijke risicofactoren onder de loep. “Leeftijd blijft de belangrijkste risicofactor, boven de 80 tot 85 jaar stelt men bij één op drie mensen dementie vast. Aan die factor kunnen we niets doen, aan de genetica evenmin. Maar daarnaast zijn er veertien beïnvloedbare risicofactoren die de kans op dementie verhogen en bij correctie het risico doen dalen”, aldus prof. Engelborghs.
De risicofactoren
De risicofactoren kunnen in drie levensfasen worden ondergebracht. In de vroege levensfase is er lage scholingsgraad, op middelbare leeftijd spelen de volgende beïnvloedbare zaken een rol: gehoorverlies (7% van het totale dementierisico), hoge LDL-cholesterol (ook 7%), depressie en hersentrauma (elk 3%), lichamelijke inactiviteit, diabetes, roken en arteriële hypertensie verhogen elk het risico met 2% en tot slot zijn er overgewicht en overmatig alcoholgebruik, goed voor 1% verhoogd risico.
Op latere leeftijd worden sociale isolatie en eenzaamheid, luchtvervuiling en onbehandeld slecht zicht als risicofactoren weerhouden. Allemaal factoren die stuk voor stuk kunnen aangepakt worden. “Door deze factoren te controleren kunnen 45% van de dementies voorkomen of minstens uitgesteld worden”, aldus prof. Engelborghs.
Nieuwe behandelopties
Anti-amyloïde monoklonale antistoffen
Bij de ontwikkeling van nieuwe therapieën werd gezocht naar middelen die zowel in de eerste fase van alzheimerdementie (AD) (gekenmerkt door opstapeling van corticale amyloïde plaques) als in de tweede fase (met vorming van typische neurofibrillaire kluwens en stapeling van gefosforyleerd tau-proteïne) zouden kunnen tussenkomen.
“De medicamenteuze basisbehandeling die louter symptomatisch is, bestaat vandaag, onder voorbehoud van contra-indicaties of te veel nevenwerkingen, uit cholinesteraseremmers en memantine”, begint prof. Engelborghs.
“Daarnaast zijn er nu ook twee monoklonale antistoffen (MAB's), lecanemab en donanemab, die gericht zijn tegen het amyloïdeiwit en als geneesmiddel tegen vroege, symptomatische ziekte van Alzheimer geregistreerd zijn in Europa. Ze vertragen de ziekte-evolutie met 30%. Een relevant effect, de studies tonen bijvoorbeeld aan dat de levenskwaliteit 30% trager achteruitgaat en dat mantelzorgbelasting 30% minder snel toeneemt in de behandelde groep ten opzichte van placebo. Beide moeten intraveneus worden toegediend: lecanemab om de twee weken, donanemab wordt elke vier weken toegediend.”
Geen terugbetaling
Ze werden in 2025 door het Europees Geneesmiddelenagentschap geregistreerd als alzheimermedicijnen. Recent maakte Minister van Volksgezondheid Vandenbroucke bekend dat hij het negatieve advies van de Commissie Terugbetaling Geneesmiddelen (CTG) zal volgen over lecanemab. Het dossier van donanemab is nog in behandeling bij de CTG.
“Het zou bijzonder jammer zijn als er geen terugbetaling komt voor deze medicatie,” zegt prof. Engelborghs. ”Deze producten zijn zeker niet het definitieve antwoord op alzheimer, maar ze kunnen voor een patiënt wel het verschil maken tussen bijvoorbeeld drie – of met behandeling vier – jaar thuis kunnen blijven wonen. Een uitstel van plaatsing in een woonzorgcentrum heeft niet alleen een grote impact op de patiënt en zijn omgeving, maar heeft ook een socio-economische meerwaarde. Bovendien riskeer je door een gebrek aan terugbetaling een tweesnelhedengeneeskunde te installeren: zij die het zich financieel kunnen permitteren, zullen deze dure medicatie kopen, desnoods in het buitenland.”
'Er zijn veertien onafhankelijke én beïnvloedbare risicofactoren voor dementie gekend. Door deze te controleren kunnen 45% van de dementies voorkomen of minstens uitgesteld worden.'
Belang van genotypering in de toekomst
Los van de terugbetaling zou het gebruik eerder beperkt blijven tot patiënten in de vroegste symptomatische stadia van de ziekte van Alzheimer, die daarnaast geen anticoagulantia nemen, én die evenmin drager zijn van twee ε4-allelen voor het APOE-gen.
Naast de oorzakelijke genmutaties APP-, PSEN1- en PSEN2-genen die een effect op de ontwikkeling van de amyloïd plaques hebben, zijn er ook de genetische risicofactoren waarvan het APOE-gen de meest gekende is. Het APOE-gen kan gecodeerd worden door drie allelen (ε2, ε3, ε4) die in wisselende combinaties het APOE-genotype vormen. Het ε4-allel verhoogt het risico op AD: dragers van één ε4-allel hebben een viermaal verhoogd risico op AD en dragers van twee ε4-allelen lopen zelfs twaalf keer meer risico dan niet-dragers.
Momenteel wordt APOE-genotypering weinig gebruikt, maar dit kan wellicht veranderen bij gebruik van de MAB's. Immers, dragers van twee ε4-allelen lopen een hoger risico op nevenwerkingen onder de vorm van ARIA (Amyloid-Related Imaging Abnormalities). ARIA komen van nature voor bij de ziekte van Alzheimer, maar veel vaker bij patiënten die behandeld worden met MAB's. Dit is meteen ook de reden waarom patiënten aan het begin van deze behandeling gemonitord moeten worden door middel van MRI-scans van de hersenen.
“Omdat de producten wel in de ons omringende landen op de markt zullen zijn, zal in ons land de optie bestaan voor ziekenhuisapotheken om ze in te voeren en kunnen patiënten die vermogend genoeg zijn ze zelf betalen (24.000 tot 32.000 euro per jaar), wat natuurlijk tot ongelijkheid leidt, en ook dat is ethisch bezwaarlijk”, besluit prof. Engelborghs.
'Omdat de producten in de ons omringende landen op de markt zullen zijn, zal in ons land de optie bestaan voor ziekenhuisapotheken om ze in te voeren en kunnen patiënten die vermogend genoeg zijn ze zelf betalen, wat natuurlijk tot ongelijkheid leidt.'
Anti-tauproteïnemoleculen
Naast de MAB's tegen amyloïd zijn er ook een aantal anti-tauproducten in ontwikkeling. Zo is er MAPTRx (tau-antisense-oligonucleotide) dat de productie van tau vermindert. PROTAC’s zorgen voor de afbraak van tau, waarbij beide tot doel hebben de toxische tau-kluwens te verminderen.
Prof. Engelborghs: “Dit is allemaal toekomstmuziek. Anti-tauproducten zouden nuttig kunnen zijn bij mensen die al symptomen van alzheimer hebben, terwijl anti-amyloïde behandelingen effectiever zouden zijn bij mensen die nog geen symptomen hebben maar die de pathologie in hun hersenen aan het opbouwen zijn. Op het ogenblik zit dit nog in de fase van klinisch onderzoek.”
Prof. Engelborghs besluit dat de vooruitgang in het wetenschappelijke onderzoek moet ingebouwd worden in de dagelijkse klinische praktijk zodat ook patiënten er baat bij kunnen hebben, wat het verdere – broodnodige – onderzoek naar alzheimer en dementie in een stroomversnelling kan brengen.
Referentie:
Vergeet Dementie. B. Ceuleers en S. Engelborghs. Uitgeverij Ertsberg. ISBN: 9789464984477