Longkanker: de uitdaging van een vroege diagnose
PNEUMOLOGIE Op het congres van de BTMS 2026 heeft dr. Ingrid CS Toth (CHU Tivoli) een presentatie gegeven over longkanker. Longkanker is goed voor circa 12% van de kankers die wereldwijd worden gediagnosticeerd, en is nog altijd de belangrijkste oorzaak van kankersterfte (jaarlijks bijna 1,8 miljoen sterfgevallen).
De prognose hangt sterk af van het stadium waarin de diagnose wordt gesteld. In meer dan de helft van de gevallen wordt de diagnose in een gevorderd stadium (stadium IV) gesteld. De totale vijfjaarsoverleving, alle stadia samen beschouwd, bedraagt circa 20%, maar als de diagnose in een vroeg stadium wordt gesteld, kan de vijfjaarsoverleving oplopen tot bijna 70%. Vandaar het belang van een vroege diagnose en preventie.
Risicofactoren
Tabak is veruit de belangrijkste risicofactor en speelt mee bij bijna 80% van de bronchuscarcinomen. Sigarettenrook bevat tal van kankerverwekkende stoffen, die progressieve genetische afwijkingen veroorzaken. Het risico correleert met het aantal pakjesjaren.
Mensen die tijdens hun leven minder dan honderd sigaretten hebben gerookt, worden beschouwd als zijnde niet-rokers. Het risico daalt na rookstop en benadert na ongeveer twintig jaar rookstop het niveau dat wordt gemeten bij niet-rokers. Ook passief roken is een significante risicofactor, zeker als het passief roken al op jonge leeftijd begint. Ook beroepsmatige blootstelling is belangrijk, vooral blootstelling aan asbest.
Andere schadelijke stoffen zijn de uitlaatgassen van dieselmotoren, kristallijne silica, lasrook en zware metalen. Het aantal longkankers dat aan die factoren kan worden toegeschreven, verschilt naargelang van de studie en het land, maar kan significante proporties aannemen, vooral bij mannen. Het risico stijgt met de duur en de mate van blootstelling en stijgt sterk bij mensen die ook roken.
Ook moet je kijken naar omgevingsfactoren en met name luchtvervuiling en blootstelling aan radon. Patiënten met een voorgeschiedenis van longtuberculose lopen ook een hoger risico. Er zijn geografische verschillen in de incidentie van kanker beschreven bij niet-rokers. De incidentie blijkt hoger te zijn in bepaalde bevolkingsgroepen en met name bij Aziatische vrouwen. Die kankers (meestal gaat het om een adenocarcinoom) vertonen vaak moleculaire afwijkingen (EGFR, ALK). Een behandeling met gerichte geneesmiddelen verbetert de prognose. Optreden van longkanker op jonge leeftijd (< 40 jaar) moet doen denken aan een familiaire predispositie, die vaak multifactorieel is.
Alarmsymptomen
Vaak wordt de diagnose laat gesteld. In meer dan de helft van de gevallen wordt de diagnose gesteld in een gevorderd stadium. Dat is ten dele toe te schrijven aan het feit dat de eerste symptomen weinig specifiek zijn. Bij ongewone respiratoire symptomen moet je altijd denken aan de mogelijkheid van longkanker.
Een hoest die meer dan drie weken aanhoudt, een verandering van een chronische hoest, onverklaarde en toenemende dyspneu, hemoptoë, aanhoudende pijn in de borstkas en een achteruitgang van de algemene toestand moeten een lichtje doen branden. In geval van een recidiverende pneumonie, vooral in hetzelfde territorium, of een pneumonie die na zes tot acht weken niet volledig genezen is, moet je denken aan een onderliggende longkanker. Een radiologische controle is dan gewettigd.
Soms wordt de diagnose gesteld naar aanleiding van een lokale of regionale uitbreiding van de tumor: persisterende dysfonie door aantasting van de nervus recurrens, dysfagie, recentelijk ontstane pijn in de borstkas of botpijn en een vena-cava-superiorsyndroom. Een tumor in de longtop (pancoastsyndroom) kan schouderpijn uitstralend in de arm en een Claude Bernard-Horner-syndroom veroorzaken.
Longkanker kan meerdere paraneoplastische syndromen veroorzaken: een SIADH (syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon), vooral bij een kleincellig bronchuscarcinoom, trommelstokvingers en neuromusculaire aandoeningen zoals het Lambert-Eatonsyndroom.
Wie screenen?
Sinds de jaren 2000 hebben meerdere studies, waaronder gerandomiseerde studies, het nut van een CT-scan van de thorax met een lage stralingsdosis geëvalueerd. In de NLST- en de NELSON-studie is een significante daling van de sterfte aan longkanker met 20-24% vastgesteld. Dat bewijst het nut van die screeningstrategie bij risicopatiënten. In Europa vindt nog geen veralgemeende screening op longkanker plaats en stoelt de screening veeleer op verkennende projecten.
In de Verenigde Staten daarentegen wordt aanbevolen mensen die een hoog risico lopen, jaarlijks te screenen.
De grote screeningstudies zijn uitgevoerd bij patiënten die een hoog risico liepen, en met name rokers en ex-rokers die veel hebben gerookt (≥ 30 pakjesjaren) van 50-74 jaar die in aanmerking kwamen voor een in opzet curatieve behandeling. Je moet de screening dus richten op die hoogrisicopopulatie en rekening houden met het totaalprofiel van de patiënt.
Een screening is enkel geïndiceerd bij patiënten die een in opzet curatieve behandeling kunnen krijgen, en is niet geïndiceerd bij patiënten met ernstige comorbiditeit of een beperkte levensverwachting. Die strategie vertoont echter meerdere beperkingen. Foutpositieve uitkomsten kunnen leiden tot zinloze invasieve onderzoeken. Je moet weten dat dan ook meer letsels met een gering potentieel tot progressie zullen worden ontdekt. Aandachtspunten zijn ook de cumulatieve stralingsdosis en de kosten. Ook kan een screeningonderzoek een vals geruststellend gevoel geven: sommige patiënten beslissen nog niet te stoppen met roken als het onderzoek normaal is.
Rookstop is essentieel. Daarvoor zijn een gestructureerde begeleiding, gedragsinterventies en medicatie zo nodig wenselijk.
'Longkanker is nog altijd de belangrijkste oorzaak van kankersterfte. Vandaar het belang van preventie en een vroege diagnose'
Beleid bij een longnodulus
Wat doe je bij een patiënt bij wie je een longnodulus ontdekt? Dat hangt af van meerdere factoren: hoe is de nodulus ontdekt, toevallig of bij een screeningonderzoek? Hoe ziet de nodulus eruit? Wat is het risicoprofiel van de patiënt?
We onderscheiden klassiek micronoduli (< 3 mm), noduli (3-30 mm) en massa’s (> 30 mm). Je moet het beleid bij elke patiënt afzonderlijk bepalen en je moet de follow-up aanpassen aan de klinische en de radiologische context. Een kleine nodulus bij een patiënt die weinig risico loopt, hoef je niet per se van dichtbij te volgen. Follow-up is echter wel geïndiceerd in geval van risicofactoren of verdachte radiologische kenmerken.
De internationale richtlijnen en met name die van de Fleischner Society baseren de follow-up hoofdzakelijk op de grootte van de nodulus en het risicoprofiel van de patiënt. Die bepalen de follow-up en de indicaties voor verder onderzoek.
Beleid en perspectieven
Bij vermoeden van longkanker moet je altijd waar mogelijk, een pathologisch-anatomische analyse van de nodulus uitvoeren. Voor de stadiëring vraag je de volgende onderzoeken aan: CT-scan van thorax, abdomen en bekken, vaak aangevuld met een PET-CT-scan en naargelang van de context een MRI van de hersenen. Bij patiënten die in aanmerking komen voor chirurgie kan een evaluatie van de functie van het hart en het ademhalingsstelsel nodig zijn.
De behandeling van longkanker is de laatste jaren sterk verbeterd en hangt af van het pathologisch-anatomische type, het stadium en de biologische kenmerken van de tumor. Ook zijn nieuwe diagnostische technieken ontwikkeld en met name vloeibare biopsies (bloedstalen) voor opsporing van circulerend tumoraal DNA (ctDNA) en opsporing van genmutaties waarvoor een behandeling bestaat, en die vooral nuttig kunnen zijn als het tumormateriaal beperkt is. Vloeibare biopsies zijn ook belangrijk bij de detectie van resistentie tegen de behandeling. Op grond daarvan kan je de behandeling aanpassen.
Referenties:
1. Bray F, Laversanne M, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229-263.
2. Zer A, Ahn MJ, Barlesi F, et al. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2025;36(11):1245-1262.
3. Mazzone PJ, Lam L, Arenberg D, et al. Screening for lung cancer: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2021;160(5):e427-e494.
4. Murphy C, Pandya T, Swanton C, Solomon BJ. Lung cancer in nonsmoking individuals: a review. JAMA. 2025;334(20):1836-1845.
5. Toth ICS. Prévention et diagnostic des néoplasies pulmonaires. Presentatie op het congres van de BTMS 2026; CHU Tivoli, 5 februari 2026.