Incontinentiechirurgie
Stressincontinentie na prostatectomie: een goede evaluatie om een goede behandeling te kunnen kiezen
Als een chirurgische behandeling wordt overwogen voor stressincontinentie na een radicale prostatectomie, moet je eerst een grondige preoperatieve evaluatie uitvoeren. Die bepaalt immers de keuze van de behandeling en de kansen op welslagen.
Persisterende stressincontinentie na een radicale prostatectomie is een geduchte complicatie. De incidentie verschilt sterk naargelang van de gebruikte definitie.(1) “De etiologie van die urine-incontinentie is vaak multifactorieel en het welslagen van de behandeling hangt af van de kwaliteit van de preoperatieve evaluatie”, legt Manon Dewandre, een daarin gespecialiseerde urologe aan het CHU van Luik, uit.
Die evaluatie heeft meerdere doelstellingen: de onderliggende pathofysiologische mechanismen ontrafelen, keuze van de behandeling (vooral sling of kunstsfincter) en de haalbaarheid en de prognose van de eventuele ingreep ramen. “Chirurgie voor incontinentie is comfortchirurgie: de patiënt verdraagt een falen of complicaties over het algemeen minder goed dan bij kankerchirurgie. Daarom is het zo belangrijk gedetailleerde en realistische informatie te geven over de voordelen en de risico’s van elke optie.” 
Een gedetailleerde anamnese
De anamnese levert informatie op over het type incontinentie (zie kader), de ernst van de incontinentie en de weerslag ervan op de levenskwaliteit, relevante comorbiditeiten, de erectiele functie en uiteraard de oncologische situatie en voorgeschiedenis. Radiotherapie van het bekken bijvoorbeeld is een contra-indicatie voor plaatsing van een suburethraal riempje. “Je moet ook nagaan of de patiënt de kinesitherapiesessies goed heeft gevolgd. Kinesitherapie is immers de eerstelijnstherapie”, aldus dr. Dewandre.
“Over het algemeen wachten we twaalf maanden voor we overgaan tot chirurgie. In de zeldzame gevallen van zeer ernstige, persisterende stressincontinentie en als de kanker onder controle is, korten we dat soms in tot zes maanden, want een spontaan herstel is daarna toch zeer onwaarschijnlijk.”
Ook moet je de cognitieve, motorische en intellectuele vermogens evalueren evenals de bereidheid van de patiënt om dagelijks de peer van een eventuele kunstsfincter te bedienen. Bij klinisch onderzoek moet je nagaan of het inderdaad gaat om stressincontinentie. Als plaatsing van een suburethrale sling wordt overwogen, voer je een test met compressie van de bulbaire urethra uit om de waarschijnlijk van welslagen van de inplanting te voorspellen.
Niet-invasieve functionele evaluatie
Aan het CHU van Luik hechten we veel belang aan een urinelozingsdagboek. “Dat geeft informatie over de functionele blaascapaciteit in fysiologische omstandigheden, een eventuele begeleidende overactieve blaas of een verminderde compliantie van de blaas. Zo’n dagboek leert ook of de patiënt polyurie vertoont (vooral ’s nachts) en koppelt het urineverlies aan uitlokkende fysieke activiteiten.” De patiënt moet zo’n dagboek minstens twee keer gedurende 24 (en idealiter 72) uur bijhouden.
Je moet de patiënt goed uitleggen wat hij moet noteren: frequentie en timing van de urinelozingen, urinevolume per keer en de hoeveelheid en de aard van dranken. Een pad test (wegen van beschermingsmiddelen) van 24 uur geeft ook waardevolle informatie over de ernst van het urineverlies en over de correlatie ervan met de fysieke activiteiten.
Urodynamisch onderzoek en cystoscopie
Urine-incontinentie na een prostatectomie is meestal te wijten aan een gebrekkige sfincterfunctie. In 25-50% van de gevallen betreft het een geïsoleerde sfincterdeficiëntie en in 40% van de gevallen vertoont de patiënt tevens een disfunctie van de blaas. “De diagnose van sfincterdeficiëntie wordt vooral klinisch gesteld, maar wij vinden een urodynamisch onderzoek noodzakelijk bij de preoperatieve evaluatie”, commentarieert de Luikse urologe.
“Met een urodynamisch onderzoek evalueer je de kwaliteit van blaaslediging, meet je de maximale urethrale sluitingsdruk, kan je een overactieve blaas en/of een verminderde compliantie van de blaas opsporen. Een verminderde compliantie kan een contra-indicatie zijn voor plaatsing van een kunstsfincter en een suburethrale sling.”
We voeren ook stelselmatig een cystoscopie uit om de doorgankelijkheid van de urethra te beoordelen en een stenose, poliepen, een tumor of stenen op te sporen. Een obstakel moet uiteraard worden behandeld voor de incontinentiechirurgie. Met een cystoscopie kan je ook de resterende sfincterfunctie en de blaaswand (stralingsletsels?) evalueren.
Een kunstsfincter of een suburethrale sling
Een matig ernstige tot ernstige stressincontinentie door sfincterdeficiëntie na een prostatectomie bij patiënten die een kunstsfincter kunnen bedienen, geen cognitieve stoornissen en geen incompatibele blaasdisfunctie vertonen, wordt bij voorkeur behandeld met een kunstsfincter. Die zorgt voor een dynamische compressie van de bulbaire urethra over de hele omtrek. Het tevredenheidspercentage bedraagt bijna 90% en de mediane houdbaarheid van de sfincter circa 7,5 jaar. Het ziekenfonds betaalt de sfincter terug.
Plaatsing van een suburethrale sling is het belangrijkste alternatief voor een kunstsfincter bij een lichte tot matige stressincontinentie na een radicale prostatectomie. Sommige modellen kunnen ook worden geplaatst bij een ernstige stressincontinentie.
“In de wetenschappelijke literatuur is het niet duidelijk welke van beide technieken de beste is”, legt dr. Dewandre uit. “Aan het CHU van Luik plaatsen we vooral de TOM-Sling®, een transobturatorsling die is ontwikkeld door prof. de Leval en prof. Waltregny.” Die polypropyleenprothese bestaat uit een centraal gedeelte en twee zijarmen. Het risico op therapiefalen is veel lager met de TOM-Sling® dan met andere suburethrale riempjes. De TOM-Sling® kan dan ook worden geplaatst bij geselecteerde patiënten.
Samengevat (*):
Aandrangs- of gemengde incontinentie
Het urineverlies na een prostatectomie treedt meestal op bij een inspanning, maar niet zelden vertoont de patiënt aandrangsincontinentie door een overactieve blaas of een gemengde incontinentie. Een geïsoleerde urge-incontinentie wordt behandeld met anticholinergica en andere maatregelen (vermijden van irriterende dranken, aanpassing van de vochtinname enz.). “Bij een gemengde urine-incontinentie start ik eerst een medische behandeling. Ik zie de patiënt dan na twee, drie maanden terug”, commentarieert dr. Dewandre. “Als de aandrangscomponent onder controle is, de levenskwaliteit verbeterd is en de patiënt er tevreden over is, vindt hij chirurgie (voor stressincontinentie) soms niet meer nodig.”
Referentie:
1. De incidentie varieert van 4 tot 69% volgens de studie.