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IUE post-prostatectomie : un bon bilan pour bien choisir
Le traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort consécutive à une prostatectomie radicale impose un bilan préopératoire systématique et rigoureux. En effet, les données collectées lors de cette mise au point et corrélées conditionnent le choix et les chances de succès de la technique.
L’incontinence urinaire d’effort (IUE) persistante après prostatectomie radicale est une complication redoutable, avec une incidence rapportée très variable selon les définitions utilisées [1]. « L’étiologie de ce type d’incontinence est souvent multifactorielle et le succès de la prise en charge dépend de la qualité de la mise au point préchirurgicale », explique Manon Dewandre, urologue spécialisée dans le domaine au sein de l’équipe du CHU de Liège.
En effet, cette mise au point poursuit plusieurs objectifs : caractériser les mécanismes physiopathologiques en jeu, orienter le choix de la technique (bandelette ou sphincter artificiel, principalement) et évaluer la faisabilité et le pronostic du geste envisagé. « La chirurgie de l’incontinence reste une chirurgie de confort : le patient tolère généralement moins bien l’échec ou les complications qu’en cas de chirurgie oncologique. D’où l’importance d’une information détaillée et réaliste sur les bénéfices et les risques de chaque option. »
Une anamnèse détaillée
L’anamnèse doit préciser le type d’incontinence (lire encadré), sa sévérité, son retentissement sur la qualité de vie, les comorbidités pertinentes, la fonction érectile et, bien sûr, le statut et les antécédents oncologiques.
La radiothérapie pelvienne, par exemple, constitue une contre-indication à la bandelette sous-urétrale (BSU). « Il faut aussi vérifier que le patient a bien suivi des séances de kiné qui, pour rappel, constitue le traitement de première intention », rappelle la Dre Dewandre. « En général, on attend 12 mois avant d’envisager une chirurgie. Dans certains cas rares d’IUE persistante très sévère et quand la situation oncologique est contrôlée, on raccourcit parfois ce délai à six mois car les chances de récupération spontanée sont quasi nulles. »
Autre facteur à évaluer : les capacités cognitives, motrices et intellectuelles et la volonté du patient à manipuler quotidiennement la poire d’activation d’un éventuel sphincter urinaire artificiel (SUA). Quant à l’examen clinique, il vise à confirmer le caractère à l’effort de l’incontinence. Si une BSU est envisagée, un test de compression urétrale bulbaire est réalisé afin de prédire la probabilité de succès de l’implantation.
L’évaluation fonctionnelle non invasive
Au CHU de Liège, le calendrier mictionnel est considéré comme un outil central du bilan préopératoire. « En effet, il nous permet d’évaluer la capacité vésicale fonctionnelle en conditions physiologiques, de dépister une hyperactivité vésicale associée ou un trouble de compliance, d’identifier une polyurie (notamment nocturne) et de mettre en regard les fuites et les activités physiques déclenchantes. »
Le calendrier mictionnel est réalisé sur au moins deux périodes de 24 heures – idéalement 72 heures – avec une explication détaillée donnée au patient quant aux paramètres à noter : fréquence et heures des mictions, volumes mictionnels ainsi que les types et quantités de boissons ingérées.
Le pad test (pesée des protections) de 24 heures est aussi un moyen précieux pour objectiver la sévérité des pertes urinaires et les corréler aux activités physiques rapportées.
Examen urodynamique et cystoscopie
L’incontinence urinaire post-prostatectomie est le plus souvent liée à un déficit sphinctérien. Ce déficit est isolé dans 25 à 50 % des cas, ou associé à un dysfonctionnement vésical quatre fois sur dix.
« Bien que le diagnostic de déficit sphinctérien soit avant tout clinique, l’examen urodynamique nous apparait indispensable dans la mise au point préchirurgicale », commente l’urologue liégeoise. « En effet, il permet d’évaluer la qualité de la vidange vésicale, de mesurer la pression de clôture urétrale maximale (PCUM), de dépister une hyperactivité détrusorienne et/ou encore d’identifier un trouble de la compliance vésicale qui, à partir d’un certain degré de sévérité, peut contre-indiquer à la fois le SUA et la BSU. »
La cystoscopie est également systématique pour contrôler la perméabilité urétrale et vérifier l’absence de sténose, polype, tumeur ou lithiase. Tout obstacle doit bien sûr être traité avant la chirurgie de l’incontinence. La cystoscopie permet aussi de qualifier la fonction sphinctérienne résiduelle et l’aspect de la paroi vésicale (atteinte radique).
SUA ou BSU ?
Le sphincter urinaire artificiel (SUA) est considéré comme le gold standard pour le traitement de l’IUE modérée à sévère d’origine sphinctérienne après prostatectomie, chez des patients capables de manipuler le dispositif, sans trouble cognitif ni dysfonction vésicale incompatible. Le SUA assure une compression dynamique et circonférentielle de l’urètre bulbaire, avec des taux de satisfaction avoisinant 90 % et une durée de vie médiane d’environ 7,5 ans. Le coût du dispositif est remboursé par la mutuelle.
Les BSU représentent l’alternative principale au SUA dans l’IUE post-PRT légère à modérée et, pour certains modèles, dans les formes sévères. « Il y a peu de données scientifiques permettant d’établir la supériorité d’un type de bandelette sur un autre », explique la Dre Dewandre. « Au CHU de Liège, nous utilisons principalement une BSU transobturatrice (TO) TOM-Sling®, développée par les Prs de Leval et Waltregny. » Cette prothèse en polypropylène contient une portion centrale et deux bras latéraux. Contrairement à d’autres BSU, une IUE sévère n’est pas un facteur de risque d’échec, ce qui élargit son champ d’indication dans les profils bien sélectionnés.
Incontinence d’urgence ou mixte
L’incontinence post-prostatectomie est le plus souvent liée à l’effort, mais les IU d’urgence liée à une hyperactivité détrusorienne (HAD) ou mixtes ne sont pas rares. En pratique, une IUU isolée est prise en charge avec des anticholinergiques et des mesures comportementales (éviction des boissons irritantes, adaptation des prises hydriques, etc.).
« Dans le cadre d’une IU mixte, je préfère commencer par cette approche médicale et revoir le patient après deux ou trois mois », commente la Dre Dewandre. « Si le composant d’urgence est contrôlé, que la qualité de vie est améliorée et que le patient en est content, la chirurgie (pour la composante d’IUE) ne lui apparait parfois plus comme nécessaire. »
Référence
1. Le taux d’incidence varie de 4 à 69 %, selon les études.