RIZIV heeft nieuw Actieplan Handhaving

FRAUDEBESTRIJDING De Algemene Raad van het RIZIV heeft het Actieplan Handhaving in de gezondheidszorg voor de periode 2026-2030 goedgekeurd. Het bevat nieuwe maatregelen voor fraudebestrijding. 

De timing was misschien toevallig, maar het Actieplan werd goedgekeurd net nadat de media uitvoerig bericht hadden over een frauderende thuisverpleegkundige die de ziekteverzekering voor miljoenen euro's opgelicht zou hebben. "De aandacht voor ernstige fraude in onze gezondheidszorg heeft eens te meer duidelijk gemaakt hoeveel schade een zeer beperkt aantal casussen kan aanrichten", schrijft minister van Volksgezondheid Frank Vandenbroucke in zijn voorwoord.

Het lijvige actieplan omvat inspectie- en controleactiviteiten door alle betrokken instellingen: het RIZIV, de FOD Volksgezondheid, het FAGG en de verzekeringsinstellingen (m.i.v. IMA en NIC). Daarbij wordt bijzondere aandacht besteed "aan de betrokkenheid en responsabilisering van alle relevante actoren." Zo zullen beheers- en overlegorganen (zoals de medicomut) betrokken worden bij communicatie naar zorgverleners, en bevraagd worden over de interpretatie en toepassing van de regelgeving.

Administratieve verplichtingen

Een aantal voorgenomen acties is eerder technisch van aard. De termijn om een verstrekking aan te rekenen moet dalen van twee jaar naar maximaal zes maanden, de plaats van verstrekking moet vermeld worden en facturatie moet gebeuren op naam van wie presteert. Bij gebruik van de elektronische derdebetalersregeling moet de eID van de patiënt worden uitgelezen.

Patiënten moeten ook inzicht krijgen in alles wat op hun naam wordt aangerekend; niet alleen kosten die door de verplichte ziekteverzekering worden terugbetaald. Omgekeerd wil het actieplan zorgverleners zicht geven op hun eigen aanreken- en voorschrijfgedrag ten opzichte van een groep zorgverleners met een vergelijkbaar patiëntenbestand. Dat zal via het platform ProGezondheid gebeuren.

Ook bedrijven die softwarepakketten leveren voor de facturatie zullen geresponsabiliseerd worden via registratiecriteria die optimalisatie en onterechte facturatie tegengaan. Het RIZIV geeft als voorbeeld de automatische aanrekening van een consult bij een huisarts die 's avonds nog de laboresultaten van een patiënt inkijkt.

Het actieplan wil zorgverleners zicht geven op hun eigen aanreken- en voorschrijfgedrag ten opzichte van een groep zorgverleners met een vergelijkbaar patiëntenbestand

Outliers en indicatoren

Andere voorgestelde acties willen outliers aanpakken. Het plan stelt voor dat elke overeenkomst- en akkoordencommissie op voorstel van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) drempelbedragen zal bepalen voor zijn sector, naar analogie met de al bestaande aanrekenplafonds voor kinesitherapeuten (M-waarden), tandheelkundigen (P-waarden) en thuisverpleegkundigen (W-waarden). Er zal worden nagegaan of er een gegronde reden is voor outliers boven de drempels.

Het plan haalt het voorbeeld aan van een huisarts die in 2024 gemiddeld 96 raadplegingen en acht huisbezoeken per dag (berekend op zes werkdagen per week) aanrekende. In plaats van dat het RIZIV duizenden gefactureerde verstrekkingen via verhoren van patiënten controleert, zou de betreffende arts zich dus moeten verantwoorden voor de overschrijding.

Een nieuwe Directie Doelmatigheid (DGV) moet afwijkingen van NRKP-indicatoren onderzoeken. Bij niet-verantwoordbare afwijkingen kan de DGEC een inbreuk vaststellen en een administratieve procedure opstarten.

Sancties, ook voor patiënten

Het actieplan herneemt de omstreden bepaling uit de hervormingswet van minister Vandenbroucke die het mogelijk maakt om het RIZIV-nummer van frauderende zorgverleners op te schorten. Enkel de Kamer van eerste aanleg (KEA) en de Kamer van beroep (KvB) kunnen dit opleggen als alternatieve sanctie. De zorgverlener in kwestie moet zijn patiënten informeren, en de informatie over de opschorting zal terug te vinden zijn op de website van het RIZIV.

Deze actie is onder voorbehoud van de goedkeuring van de hervormingswet in tweede lezing.

Overigens hebben patiënten soms een voordeel bij onterechte aanrekeningen, stelt het RIZIV. Daarom moet het mogelijk worden om een sanctie op te leggen aan burgers die niet meewerken aan verhoren tijdens controleacties.

Medische huizen

Er zijn ook misbruiken binnen het forfaitaire systeem van medische huizen. De Anti-fraudecommissie van het RIZIV heeft daarom een werkgroep opgericht die aanbevelingen heeft gedaan over onder meer inschrijving, uitschrijving en patiëntenselectie, dubbel-exclusief, teleconsultaties, medische urgentie, uitzonderingsregels van art. 15 §2, wachtdiensten, GMD, problemen m.b.t. het zorgaanbod, tweedelijnszorgen in hetzelfde complex, personeelsverloop, omkadering HAIO's, bestuur en juridische structuur van medische huizen, en commercialisering. Om inbreuken tegen te gaan zullen de diensten van het RIZIV, de V.I.’s en de Commissie Forfait maatregelen uitwerken.

>> Het volledige plan is te raadplegen op de website van het RIZIV.