Echografie ‘aan het bed’ van de pediatrische patiënt
PRAKTIJK In de afgelopen jaren is deze gerichte, niet-invasieve beeldvormingstechniek, beter bekend als POCUS (Point-Of-Care Ultrasound), niet meer weg te denken uit de hedendaagse gezondheidszorg. Hoewel POCUS beperkingen kent, is het een onmisbare tool voor de diagnosestelling in acute settings en heeft het ook zijn nut bewezen in bepaalde electieve zorgcontexten.
Om onze uitspraken kracht bij te zetten, interviewden we twee experts van de Cliniques Universitaires Saint-Luc (CUSL). Dr. Fiammetta Piersigilli is neonatologe-intensiviste en prof. Stéphane Moniotte is kindercardioloog gespecialiseerd in cardiovasculaire afwijkingen.
Voordeel van de techniek
Echografie van het POCUS-type wordt voornamelijk ingezet in noodsituaties en bij reanimatie. Je kan het een beetje zien als een gesofisticeerde, moderne stethoscoop, die onmisbaar is geworden in een hoop klinische situaties. Het niet-invasieve en stralingsvrije karakter van de techniek maakt het natuurlijk tot een zeer interessant hulpmiddel. Het onderzoek kan, indien nodig, herhaald worden. Zo kan je een patiënt actief monitoren. De POCUS-bevindingen moeten daarbij wel altijd parallel geïnterpreteerd worden met de klinische toestand.
Indicaties
Eerst en vooral moeten we benadrukken dat POCUS niet dient om nauwkeurige diagnoses te stellen, maar eerder om snel te reageren op een klinisch probleem, vooral in noodsituaties. De respons, die vaak binair is, kan het diagnostische proces vooruithelpen en zo het therapeutische proces aansturen.
Meer in het algemeen kan je met POCUS een ziek kind van dichtbij monitoren en is de techniek bijzonder nuttig in gevallen van hemodynamische instabiliteit, waarbij men snel de oorzaak moet vaststellen. Een kind dat in shock op de spoedeisende hulp binnenkomt, wordt behandeld volgens een protocol dat onder meer ‘bedside’ echocardiografie omvat.
Zo kan snel een inschatting worden gemaakt, met name door de systolische functie te evalueren, te analyseren hoe de hartkamers zich vullen, een mogelijke pericardiale effusie op te sporen of een hartklepafwijking in beeld te brengen.
Binnen het cardiovasculair domein is gerichte echografie ook een cruciaal instrument geworden in de opvolging van een persisterende ductus arteriosus (PDA).
Dankzij POCUS kunnen neonatologen eenvoudig en op regelmatige basis een follow-up uitvoeren zonder systematisch een cardioloog te hoeven raadplegen. Ze kunnen het kanaal visualiseren, de grootte ervan opmeten en de hemodynamische impact evalueren m.b.v. Doppler, om de juiste therapeutische beslissingen te kunnen nemen.
Een klassieke indicatie voor ‘bedside’ echografie in de neonatologie is ademnood bij pasgeborenen. Naast andere aanvullende onderzoeken (RX, arteriële bloedgasanalyse...) kan een longechografie snel een idee geven van de onderliggende oorzaak: pneumothorax, aangeboren afwijking, atelectase, pleurale effusie... Dit helpt om de therapeutische aanpak zo snel mogelijk te oriënteren. Bepaalde echografische patronen, gecombineerd met duidelijke klinische symptomen van ademnood, kunnen bijvoorbeeld een tekort aan surfactant doen vermoeden. Op dat moment kan snel geschakeld worden door de stof intratracheaal toe te dienen en ademhalingsondersteuning in te zetten.
Echografie van de hersenen, of transfontanellaire echografie bij pasgeborenen, behoort ook tot de klassieke indicaties voor beeldvorming. Omdat de voorste fontanel zich doorgaans pas sluit tussen 9 en 18 maanden, komt ze goed van pas als ‘observatievenster’ voor een echografiesonde. Zo kan je met POCUS algemene monitoring doen van premature baby's, hersenafwijkingen opsporen, een hydrocefalie vaststellen (d.m.v. dilatatie van de hersenventrikels), of een hersenbloeding diagnosticeren.
In de abdominale sfeer is een echografie dan weer bijzonder nuttig bij een vermoeden van necrotiserende enterocolitis, de meest voorkomende gastro-intestinale urgentie bij pasgeborenen (vooral bij prematuren). Met ‘bedside’ echografie kan men een snelle beoordeling maken van de dikte van de darmwand, de eventuele aanwezigheid van gas in de darmwand (pneumatosis intestinalis) en de doorbloeding ervan. Maar omdat de uitkomst van de echo sterk afhangt van wie ze afneemt, wordt ook altijd een röntgenfoto gemaakt om de diagnose te bevestigen.
Met POCUS kan je ook de urinewegen onderzoeken, bijvoorbeeld bij kinderen met oligurie. Op die manier kan de nierdoorbloeding gecontroleerd worden, aangeboren afwijkingen of hydronefrose vastgesteld worden en kan er snel en op een niet-invasieve wijze een uitspraak gedaan worden over de blaascapaciteit.
In een electieve context vergemakkelijkt de beeldvormingstechniek aanzienlijk het plaatsen van perifere infusen of van centraal veneuze katheters, voor parenterale voeding of het toedienen van bepaalde types medicatie (typisch in de hemato-oncologie). En ook de endocrinologie maakt er gebruik van, want een echo van de schildklier wordt steeds vaker toegepast, zowel in ziekenhuizen als in de ambulante praktijk.
'POCUS is bijzonder nuttig in gevallen van hemodynamische instabiliteit, waar men snel de oorzaak moet vaststellen.'
Limieten erkennen
Zoals hierboven al vermeld, is de beeldvormingstechniek in zekere mate afhankelijk van de gebruiker. Dat is een minpunt. Het is dus belangrijk goed opgeleide zorgverleners in dienst te nemen, permanente bijscholing aan te bieden en te streven naar een meer systematische toepassing van POCUS.
Je kan een grondig klinisch en paraklinisch onderzoek van de patiënt absoluut niet vervangen door gerichte echografie. Zoals de naam het aangeeft, biedt gerichte echografie aanvullende ondersteuning, waarmee een specifieke medische vraag kan worden beantwoord. Met andere woorden, we zien alleen datgene waar we naar zoeken, en we mogen geen genoegen nemen met geruststellende echografiebeelden.
Veelbelovende toekomst
Zoals in veel andere domeinen zal de komst van kunstmatige intelligentie in de toekomst iconografische analyses vergemakkelijken en zelfs automatiseren. De verbetering van de beeldresolutie draagt daar actief toe bij. Zo zijn er al verschillende tools die diagnoses suggereren op basis van beelden, zoals ook het geval is voor de interpretatie van ECG. AI is ondertussen in staat om laesiepatronen te herkennen en ze te beschrijven, maar nogmaals, AI vervangt niet de volledige klinische evaluatie, noch uiteraard de expertise van de arts.
In de kindergeneeskunde wint 3D-echografie langzaam aan populariteit, hoewel de techniek nog niet helemaal ingeburgerd is. 3D-sondes blijven voorlopig een stukje duurder dan 2D-sondes en veel artsen hebben er nog onvoldoende ervaring mee. Er bestaan vandaag wel sondes die je kan aansluiten op een smartphone, en dat is een belangrijk voordeel, vooral in ontwikkelingslanden.
Beetje bij beetje worden de toestellen betaalbaarder, verbetert de kwaliteit van het materiaal en wordt de techniek vaker toegepast.