L’échographie au chevet du patient pédiatrique
PRATIQUE Au fil des années, cette technique d’imagerie ciblée et non invasive reprise sous le vocable de POCUS (« Point-Of-Care Ultrasound ») est devenue un outil d’aide incontournable de la médecine moderne. Pierre angulaire du débrouillage diagnostique dans un contexte de soins aigus, nous verrons également son intérêt dans un contexte plus électif, mais aussi les limites de la technique.
Pour étayer nos propos, nous avons interrogé deux experts des Cliniques universitaires Saint-Luc, à savoir la Dre Fiammetta Piersigilli, néonatologue intensiviste, ainsi que le Pr Stéphane Moniotte, cardiologue pédiatrique spécialiste des malformations cardiovasculaires.
Avantages de la technique
L’échographie de type POCUS, principalement utilisée dans un contexte d’urgence et de réanimation, peut modestement être qualifiée de stéthoscope moderne, devenue indissociable de ce dernier dans bon nombre de situations cliniques. Naturellement, le caractère non invasif et non irradiant de la technique en fait un outil d’un grand intérêt. Répétable au besoin, elle permet un véritable monitoring du patient, toujours en regard de la clinique.
Indications principales
Soulignons d’abord que la POCUS ne sert pas à faire des diagnostics de précision, mais bien à répondre rapidement à une question clinique que l’on se pose, principalement dans un contexte d’urgence. La réponse, souvent binaire, permet d’avancer dans la démarche diagnostique et ainsi d'orienter le processus thérapeutique.
Elle permet plus généralement le suivi de l’enfant intensif et se montre particulièrement utile en cas d’instabilité hémodynamique dont on cherche à déterminer rapidement l’origine. L’enfant arrivant aux urgences en état de choc est pris en charge selon un protocole comprenant, notamment, la réalisation d’une échocardiographie au chevet du patient. Celle-ci offre l’avantage d’une évaluation rapide, notamment par détermination de la fonction systolique, analyse du remplissage des cavités cardiaques, détection d’un potentiel épanchement péricardique ou encore visualisation d’une malformation valvulaire.
Toujours dans le domaine cardiovasculaire, notons que l’échographie ciblée est devenue l’outil incontournable dans le suivi du canal artériel persistant, permettant ainsi aux néonatologues un monitoring aisé et répétable, sans l’aval systématique d’un cardiologue. Elle permet de visualiser le canal, de mesurer sa taille et d’évaluer son impact hémodynamique grâce au Doppler, guidant ainsi les décisions de traitement.
En néonatologie, une indication classique d’échographie ciblée est la détresse respiratoire du nouveau-né, dont il faut rapidement pouvoir déterminer l’origine. En plus des autres examens complémentaires (radiographies, gaz du sang artériel…), l’échographie pulmonaire permet d’orienter rapidement le praticien vers l’étiologie associée : pneumothorax, malformation congénitale, atélectasie, épanchement pleural… Tout ça dans le but d’orienter rapidement la prise en charge. La mise en évidence de certains patterns échographiques, combinée à une clinique probante de détresse respiratoire, permet ainsi de suspecter un déficit en surfactant auquel on pallie par administration intra-trachéale, ainsi que par un traitement ventilatoire supportif.
L’échographie cérébrale, ou échographie transfontanellaire chez le nourrisson, fait également partie des indications classiques d’imagerie. La fermeture de la fontanelle antérieure s’opérant classiquement entre 9 et 18 mois, l’utilisation de cette dernière comme « fenêtre d’observation » au moyen d’une sonde échographique s’avère très utile. La POCUS permet ainsi la surveillance générale des grands prématurés, la mise en évidence d’une malformation cérébrale, d’une hydrocéphalie (observation d’une dilatation ventriculaire) ou encore de poser le diagnostic d’hémorragie cérébrale.
« POCUS se montre particulièrement utile en cas d’instabilité hémodynamique, dont on cherche à déterminer rapidement l’origine. »
En pathologie abdominale, elle se montre fort utile en cas de suspicion d’entérocolite nécrosante, l’urgence gastro-intestinale la plus fréquente chez le nouveau-né, touchant principalement les prématurés. L’échographie au chevet du patient permet l’évaluation rapide de l’épaisseur de la paroi intestinale, la pneumatose potentiellement associée ainsi que l’étude du flux sanguin. Son caractère opérateur-dépendant justifie cependant la réalisation systématique de radiographies sans préparation afin de renforcer l’hypothèse diagnostique.
L’étude du tractus urinaire fait également partie des indications classiques de POCUS, notamment chez le patient pédiatrique présentant une oligurie : celle-ci permet de vérifier la perfusion rénale, d’objectiver une malformation congénitale, une hydronéphrose ou encore de statuer rapidement sur la contenance vésicale de manière non invasive.
Dans un contexte électif, cette technique d’imagerie facilite grandement la pose de voies périphériques et de voies centrales, permettant soit l’alimentation parentérale, soit l’administration de certaines médications (typiquement en hémato-oncologie). L’endocrinologie n’est pas en reste, l’échographie thyroïdienne se démocratisant, tant en milieu hospitalier qu’en pratique ambulatoire.
Reconnaître ses limites
Comme déjà évoqué, le caractère opérateur-dépendant de la technique constitue, dans une certaine mesure, un écueil. Disposer d’un personnel soignant qualifié, assurer sa formation continue et inciter à la systématisation de la pratique permet en grande partie d’y pallier.
L’échographie ciblée, comme son nom l’indique, ne se substitue pas à l’examen clinique et paraclinique complet du patient. Elle vient offrir un support supplémentaire, permettant par ce biais de répondre à une question médicale précise. En d’autres termes, nous n’observons que ce que nous cherchons, et il ne s’agit nullement de se satisfaire d’images échographiques rassurantes.
Un avenir prometteur
Comme dans bien des domaines, l’avènement de l’intelligence artificielle rendra à l’avenir les analyses iconographiques plus aisées, voire automatisées. L’amélioration des résolutions d’imagerie y participe activement. Fleurissent déjà plusieurs outils offrant des diagnostics sur base d’images, comme cela s’observe avec l’électrocardiogramme. L’IA est maintenant capable de reconnaitre des patterns lésionnels et de les caractériser, ne se substituant à nouveau pas à l’évaluation clinique complète, ni bien sûr à l’expertise du praticien.
En pédiatrie, l’échographie 3D prend doucement son essor, même si elle n’est pas encore pleinement implémentée. À ce jour, les sondes 3D restent plus onéreuses que les sondes 2D, et les médecins manquent encore de pratique. Notons qu’existent maintenant des sondes pouvant se connecter sur smartphone, avantage non négligeable notamment dans les pays en voie de développement.
Petit à petit, le prix des appareils se démocratise, la qualité du matériel s’améliore et les pratiques se généralisent.