AK Academy Kinderpsychiatrie

Gerichte gezinstherapie voor anorexia en boulimia nervosa 

In de DSM-5, uitgebracht in 2013, herschikte men de classificatie van eetstoornissen. Nosografisch worden restrictieve en eetbui-stoornissen onderscheiden, spreken we van ‘niet anders omschreven’ (NOA) eetstoornissen en introduceerde men ‘ARFID’⁽¹⁾, een vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis. Hier gaan we wat dieper in op anorexia en boulimia nervosa, de twee vaakst genoemde stoornissen.

Tien tot vijftien procent van de jongeren tussen 12 en 18 jaar zou lijden aan een voedings- of eetstoornis, waarbij het overgrote deel meisjes zijn – negen meisjes voor elke jongen. Deze stoornissen beginnen vaak met een dieet. Het overkwam bijvoorbeeld de 15-jarige Chloé, die hetzelfde modellenmaatje wilde hebben als twee van haar klasgenoten, die af en toe poseerden voor reclamefoto's. Uit verschillende studies blijkt dat tienermeisjes die regelmatig op dieet gaan twaalf keer meer kans hebben om boulimie te krijgen dan meisjes die hun voeding niet beperken. Zo belandde Chloé in de situatie waarin ze verschillende keren per dag grote potten Nutella uitlepelde, of zich volpropte met zakken chips, waarna ze zich forceerde om over te geven, zonder dat haar omgeving iets doorhad.

Kenmerken 

Boulimia kenmerkt zich door eetbuien, die gevolgd worden door compensatoir gedrag om gewichtstoename tegen te gaan. Tijdens die episodes eet de adolescent dwangmatig grote hoeveelheden (soms onbereide of ongekookte) voeding die hij of zij gewoonlijk probeert te vermijden. Vervolgens, na enkele uren van ‘binge eating’, forceert de tiener zich om te braken, of gaat hij of zij fanatiek sporten. Soms zijn er laxeermiddelen in het spel, of legt de jongere zich een strikte vastenperiode op. Deze strategieën stellen hen in staat om hun gewicht min of meer stabiel te houden, zodat, in tegenstelling tot anorexia, de eetbui-episodes – die steevast in het geheim plaatsvinden – jarenlang onopgemerkt kunnen blijven, en de stoornis lange tijd compatibel blijft met een normaal gezins-, sociaal en beroepsleven. Meestal leiden de eetbuien echter tot gevoelens van schuld en schaamte, zelfhaat en een diep gevoel van eenzaamheid.

Chloé kampt met boulimie, Marie met anorexia. “Ze eet als een muis”, zeggen haar ouders. “Ook al is ze vel over been, ze vindt zichzelf nog steeds ‘monsterlijk’ dik. Het lijkt wel alsof ze in hongerstaking is.” Jongeren die lijden aan anorexia nervosa (AN) zijn bang om aan te komen, of weigeren om op een minimumgewicht te blijven dat normaal is voor hun leeftijd en postuur. De waarde die onze maatschappij hecht aan slankheid, zoals ook in de modewereld naar voren komt, heeft hier natuurlijk iets mee te maken. Volgens specialisten is er vandaag echter nog een andere trend die restrictief eetgedrag kan aanmoedigen: de groeiende populariteit van vegetarisme en veganisme bij jongeren, wat in sommige gevallen ontaardt in problematisch eetgedrag.

Multifactorieel

Eetstoornissen leiden regelmatig tot zelfmoordpogingen, vooral bij volwassenen met AN. De oorzaken van AN zijn complex en zijn voor elk individu verschillend. Wetenschappelijk onderzoek wijst genetische en epigenetische factoren aan, maar ook psychologische factoren, die vaak geassocieerd worden met trauma’s ten gevolge van plagerijen, pesterijen, verbaal of fysiek misbruik – maar ook culturele, sociale of familiale factoren kunnen meespelen.

Zoals hierboven vermeld, kan diëten daarnaast ook aanleiding geven tot eetbui-episodes. “Met name AN wordt tegenwoordig omschreven als een neuropsychiatrische aandoening die tegelijk een stofwisselingsstoornis is. Die tweede component werd recent onder de aandacht gebracht, mede dankzij de ontwikkelingen in de genetica op het gebied van genen die coderen voor antropometrische gegevens zoals gewicht, lichaamssamenstelling en de verdeling van lichaamsvet", legt dr. Yves Simon uit. Hij is psychiater en voorzitter van het Centre d'Expertise Poids, Image du corps et Alimentation (CEPIA).

Ook sommige persoonlijkheidskenmerken staan centraal in het debat. Zo wijst de therapeut erop dat “patiënten met AN moeite hebben met emoties die sterk samenhangen met perfectionisme, sociale angst en een overmatige controle van impulsen, en er bij BN aanwijzingen zijn voor een emotionele ontregeling, met een overgevoeligheid voor afwijzing en een gebrek aan controle over impulsen en emoties.” 

'De groeiende populariteit van vegetarisme en veganisme bij jongeren vormt een nieuwe trigger voor restrictief eetgedrag' 

Gezinstherapie

Hoe kunnen we tieners met een voedings- of eetstoornis nu het beste helpen? Momenteel is een specifieke gezinstherapie, ‘Family-based therapy’ (FBT) de gouden standaard. De methode wordt echter nog niet zo vaak ingezet in Franstalige landen, waar andere therapieën nog vaak de voorkeur krijgen. In tegenstelling tot FBT gaat het om therapieën die niet grondig geëvalueerd en gevalideerd werden, en die bovendien de verantwoordelijkheid voor de stoornis van het kind eerder bij de ouders te leggen, terwijl de ouder niet moet gezien worden als een “probleem”, maar net als therapeutische partner moet ingeschakeld worden.

Voor (het herstel van) de jonge patiënt is het van groot belang de naasten te betrekken en te informeren. Zo kan je misvattingen over de eetstoornis uit de weg ruimen en gezinsleden advies geven over hoe ze ermee kunnen omgaan. Slecht geïnformeerde gezinsleden kunnen een model van de ziekte ontwikkelen dat net aan de basis ligt van het leed van de patiënt, maar ook de oorzaak is van hun eigen leed of onbegrip. Zo houden ze het probleem mee in stand. In de ogen van therapeuten die FBT toepassen is het cruciaal om met het gezin te werken, om de communicatie en de relaties binnen dat gezin te verbeteren. Dit kan bepalend zijn voor de therapierespons van de adolescent op de behandeling van de eetstoornis.

Een van de hoekstenen van FBT is om ouders en tieners uit te nodigen voor individuele en groepsgesprekken. “De bedoeling is dat ouders hun neiging om emotioneel te reageren en de jonge patiënt te bekritiseren, leren te bedwingen”, stelt dr. Yves Simon.

Bij AN krijgen de ouders de opdracht om tijdelijk de controle over het eetpatroon en de fysieke activiteit van de adolescent over te nemen. “Concreet betekent het dat de ouders, onder begeleiding van een getrainde psychotherapeut, de maaltijden van hun kind uitkiezen, bereiden en serveren” zegt dr. Simon. “Eet hun kind niet, of te weinig, kunnen ze hen aanmoedigen om hun bord leeg te eten, maar ze kunnen de schotel ook na een halfuur wegnemen, zonder een waardeoordeel te vellen. Nadien stellen ze een ontspannende, gezamenlijke activiteit voor. Het uitblijven van kritiek en de verminderde spanning binnen het gezin helpen de jongere om zich bewust te worden van de gevolgen van de ziekte. Vaak zal hij of zij bij een volgende maaltijd makkelijker akkoord gaan om te eten.”

In het geval van boulimia liggen de zaken natuurlijk anders. De eerste opgave van de ouders is om het compensatoir gedrag te helpen inperken (braken, fysieke hyperactiviteit, enz.), maar zonder daarbij dwang uit te oefenen. Daarnaast moeten ze erop toezien dat er op regelmatige tijdstippen wordt gegeten. Vóór de opstart van dat proces van ouderlijk toezicht, organiseert men gewoonlijk in een vroeg stadium van de zorg een ‘therapeutische gezinsmaaltijd’. Het gezin eet samen in het bijzijn van een psycholoog. Die observeert hoe het gezin functioneert bij deze gelegenheid. In samenwerking met een diëtist die vertrouwd is met deze manier van werken, kan dat de ouders ook helpen om de voedingsbehoeften van de jongere beter te begrijpen. Nadien gaat men dieper in op de relationele of emotionele problemen die eventueel aan het licht kwamen.

Groepstherapie

Julie, een meisje met anorexia, moest in het ziekenhuis worden opgenomen vooraleer men FBT kon opstarten. Haar moeder legt uit dat die ziekenhuisopname noodzakelijk was door de gevolgen die Julies ondervoeding op haar hartslag en bloeddruk hadden. Sophie, die op 16-jarige leeftijd werd opgenomen, vertelt vandaag, drie jaar na datum, dat “haar staat van ondervoeding haar lichamelijke en mentale gezondheid in gevaar bracht, en zelfs haar leven.”

Haar suikerspiegel stond veel te laag, net als haar bloeddruk, en haar lichaamstemperatuur bedroeg geen 35,5 graden meer. Naast dergelijke situaties kan een ziekenhuisopname ook gerechtvaardigd zijn wanneer de opgestarte therapie onvoldoende aanslaat, als er ernstige psychologische problemen zijn (depressie of zelfmoordrisico), of als de gezinscontext schadelijk is voor de patiënt.

“Tijdens een kort ziekenhuisverblijf, nog voor we FBT starten, draagt sondevoeding o.a. bij aan het herstel van de cognitieve functies, die door ondervoeding verstoord zijn. Het helpt de jongere om actief te kunnen deelnemen aan de therapie”, benadrukt Yves Simon. “Vanaf de derde dag komt de helft van de calorie-inname uit conventionele voeding. Er wordt dan aan de ouders gevraagd om samen met het kind te eten, als voorbereiding op de terugkeer naar huis, en als opstapje voor de FBT.”

De eetstoornistherapie stopt echter niet nadat men het eetgedrag opnieuw structuur heeft gegeven. De uitdagingen van de puberteit blijven aanwezig en moeten aangepakt worden. Het gaat om problematieken rond zelfbeeld en lichaamsbeeld, perfectionisme, relaties met andere jongeren, impulsiviteit, verlegenheid, seksualiteit, enzovoort. Het zijn één voor één factoren die een rol kunnen spelen bij deze stoornissen. 

Family-based therapy opent de mogelijkheid om verschillende gezinnen samen te brengen voor groepstherapie, ook wel ‘multi-family therapy’ (MFT) genoemd. “Door te praten met andere gezinnen, kregen we inzicht in wat er onze zoon wel en niet hielp”, vertellen de ouders van Paul, een 17-jarige jongen met boulimie. Bovendien moedigen de gezinnen elkaar aan, ondersteunen ze elkaar, wat een positieve invloed heeft op ieders motivatie. “Het is ondertussen aangetoond dat MFT een positieve impact heeft op het herstelproces”, aldus dr. Simon. Ouders kunnen ook steun vinden bij MIATA⁽²⁾, een non-profitorganisatie die een plek biedt om samen te komen voor praatgroepen, ontmoetingen en conferenties. 

Zorgtraject 

Sinds februari 2024 kunnen patiënten jonger dan 23 jaar die lijden aan een eetstoornis ook gratis terecht bij erkende psychologen en gespecialiseerde diëtisten voor ambulante zorg. In april 2025 volgde dan de conventie rond de multidisciplinaire referentiecentra (die zowel ambulante als residentiële zorg aanbieden) voor voedings- en eetstoornissen in België⁽³⁾. “Helaas,” betreurt dr. Simon, “zijn er nog steeds te weinig psychologen en diëtisten die voldoende opgeleid zijn in de technieken die voor deze problemen worden aanbevolen, of het nu gaat om individuele of gezinstherapie. In het kader van de aanbevelingen van de COMSMEA (Commission pour la nouvelle politique de santé mentale pour enfants et adolescents) hebben mijn collega’s en ik in april 2022 het CEPIA opgericht, dat door het Waalse Gewest en het RIZIV erkend is als opleidingscentrum.”

De gemiddelde duur van een voedings- of eetstoornis is zes jaar, maar ze kan ook levenslang aanhouden. 80% van de patiënten herstelt van hun eetstoornis, maar daarvan blijft 50% zich druk maken over hun gewicht, figuur en dieet. 

Opmerkingen:  
1. Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder. 
2. Maison d’Information et d’Accueil des Troubles de l’Alimentation (miata.be).   
3. Alle info, inclusief de lijst met erkende referentiecentra, vind je online op de pagina van het Riziv over “Toegankelijke zorg voor jongeren tot en met 23 jaar met een eetstoornis dankzij een multidisciplinair zorgtraject”. 

Leerdoelen: 
Na het lezen van dit artikel bent u vertrouwd met:  
- Hoe diëten een voorbode kan zijn van boulimia nervosa; 
- Gedragingen die kenmerkend zijn voor boulimia nervosa; 
- Gedragingen die kenmerkend zijn voor anorexia nervosa; 
- Het concept en de implementatie van ‘family-based therapy’ of gezinsgerichte therapie; 
- Het concept en de implementatie van ‘multi-family therapie’; 
- De verschillende hulpmiddelen die beschikbaar zijn voor jongeren met eetstoornissen en hun ouders. 

AK Academy
Vervolledig de vragenlijst en behaal een accreditatiepunt.