Kanker van het spijsverteringsstelsel: 
vier (mogelijke) veranderingen in de praktijk

ESMO-CONGRES Op het congres van de ESMO 2025 is veel interessante informatie gepresenteerd over kanker van het spijsverteringsstelsel. We hebben voor u vier studies geselecteerd, die op korte of middellange termijn mogelijk of zeker invloed zullen uitoefenen op het therapeutisch beleid. 

Maagkanker 

De perioperatieve behandeling van een adenocarcinoom van de slokdarm-maagovergang omvat het FLOT-schema. De overleving op lange termijn is echter toch niet denderend en het risico op recidief is vrij hoog. 
Met immunotherapie worden goede resultaten behaald bij een gevorderde maagkanker. Is er misschien ook een indicatie voor perioperatieve immunotherapie? Dat is onderzocht in de MATTERHORN-studie (Tabernero et al., LBA81), een van de hoogtepunten van het ESMO 2025. 

De MATTERHORN-studie is een fase 3-studie waarin durvalumab gedurende een jaar werd toegevoegd aan het perioperatieve FLOT-schema zonder verandering van de gebruikelijke therapeutische sequentie (vier cycli). De HR van overleving was 0,78, dus een daling van het risico op recidief of overlijden met 22%. Ook verbeterden de evenementvrije overleving (EFS) en het percentage pathologische respons. “De bijwerkingen konden worden opgevangen en vooral, de uitkomst hing niet af van de CPS/PD-L1-score”, aldus prof. Jean-Luc Van Laethem, directeur van de dienst oncologie van het spijsverteringsstelsel van Bordet - Erasmus. “De behandeling is effectief en kan bij alle patiënten worden toegepast. Daarom wordt dat onze nieuwe standaardbehandeling bij een reseceerbare tumor.” 

Neuro-endocriene tumoren

Goed gedifferentieerde (graad 1-2) gastro-enteropancreatische tumoren (GEP-NET) zijn toch wat speciaal: ze groeien traag, maar gestaag, er is een risico op tumorprogressie op lange termijn, hoge biologische heterogeniteit en variabele, maar vaak sterke expressie van somatostatinereceptoren.

In geval van progressie tijdens behandeling met een somatostatineanaloog zijn er meerdere opties: everolimus, sunitinib, perorale chemotherapie en uiteraard radioligandtherapie (PRRT, Peptide Receptor Radionuclide Therapie). Wat dat betreft, heeft de COMPETE-studie (Capdevila et al., abstract 1706O) cruciale informatie opgeleverd. Voor het eerst heeft een gerandomiseerde fase III-studie een gevectoriseerde behandeling (177Lu-edotreotide) direct vergeleken met een standaard gerichte therapie (everolimus). De radioligandtherapie was effectiever dan everolimus. De mediane progressievrije overleving, het primaire eindpunt, bedroeg respectievelijk 23,9 en 14,1 maanden (HR = 0,67), dus een verschil van bijna tien maanden, wat een zeer goed resultaat is bij de behandeling van goed gedifferentieerde NET.

Het percentage objectieve respons was viermaal hoger (21,9% tegen 4,2%), wat dus wees op een fraaie antitumorale werkzaamheid, meer dan louter stabilisering van de tumor. En kers op de taart, een groot verschil in toxiciteit. Het aantal patiënten dat de behandeling heeft stopgezet wegens bijwerkingen, was 1,8% in de 177Lu-edotreotidegroep en 15,2% in de andere groep. Volgens prof. Van Laethem “bevestigt de COMPETE-studie dat radioligandtherapie de beste tweedelijnstherapie is na mislukken van een somatostatineanaloog.” PRRT heeft de wind in de zeilen. België heeft al heel wat expertise ter zake en de ENETS heeft centra van uitmuntendheid geaccrediteerd.⁽¹⁾ Het nieuwe behandelingsparadigma zou dus vlot ingang moeten vinden in het zorgtraject. 

Leverkanker

De behandeling van hepatocellulair carcinoom (HCC) hangt in sterke mate af van de BCLC-classificatie. Die bepaalt niet alleen de therapeutische indicaties, maar ook de filosofie van de behandeling. Intermediaire stadia (B) worden bij voorkeur behandeld met transarteriële chemo-embolisatie (TACE). Enkel als een TACE mislukt of als de patiënt er niet voor in aanmerking komt, is een systemische behandeling geïndiceerd.

De ABC-HCC-studie (Galle et al., LBA51) zet dat paradigma evenwel op de helling. Die studie heeft TACE vergeleken met een combinatie van atezolizumab + bevacizumab bij patiënten die in aanmerking kwamen voor een lokale of regionale behandeling. Een eerste tussentijdse analyse (33%) heeft verrassende resultaten opgeleverd: de tijd tot mislukken van de behandeling (TTFS) bedroeg bijna 14,6 maanden met de systemische behandeling en iets minder dan 9,5 maanden in de TACE-groep.

De HR bedroeg 0,545, dus een daling van het risico op mislukken van het therapeutische beleid met meer dan 45%. “Voor de eerste keer is aangetoond dat een systemische behandeling effectiever is dan TACE bij een intermediair hepatocellulair carcinoom”, commentarieert prof. Van Laethem. “Dat is een belangrijk signaal, maar het betreft preliminaire gegevens. Het is dus nog even wachten op de resultaten over de overleving.” 

Pancreaskanker 

Een adenocarcinoom van de pancreas is nog altijd de dodelijkste kanker van het spijsverteringsstelsel. Ondanks de aanwinsten inzake intensieve chemotherapie (met vooral het (m)FOLFIRINOX-schema) blijft de totale overleving slecht, zelfs in geval van een reseceerbare pancreaskanker. Elke poging om de behandeling te verbeteren wordt dan ook met argusogen gevolgd door de medische gemeenschap.

Italiaanse vorsers vragen zich af of het zin heeft de neoadjuvante behandeling op te drijven. In de CASSANDRA-studie (Reni et al., LBA85) hebben ze daarom twee chemotherapieschema’s vergeleken met de vraag: “Is het beter de chemotherapie langer dan vier maanden voor te schrijven?” De studie heeft mFOLFIRINOX vergeleken met een combinatietherapie, die bij ons vrij ongebruikelijk is, maar die zeer effectief zou zijn, meer bepaald de combinatie cisplatine, nab-paclitaxel, capecitabine en gemcitabine (PAXG). Na vier maanden chemotherapie werden de patiënten bij wie de tumor niet was verergerd, opnieuw gerandomiseerd naar meteen chirurgie of verlenging van de chemotherapie met twee maanden. Er is geen significant verschil in EFS vastgesteld (13,6 tegen 13 maanden) en evenmin een verschil in totale overleving (mediane totale overleving 36,3 tegen 32,8 maanden), ook al was het percentage pathologische respons beter met zes maanden chemotherapie⁽²⁾, merkt prof. Van Laethem op.

“De evenementvrije en de totale overleving waren beter met de Italiaanse PAXG-combinatietherapie dan met mFOLFIRINOX. Dat roept dan weer nieuwe vragen op: “Moeten we bij voorkeur PAXG voorschrijven, hoewel die behandeling nog in de gewone praktijkvoering moet worden onderzocht?” en “Moeten alle operabele patiënten een neoadjuvante chemotherapie krijgen?”  

Opmerkingen:
1. De European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) certificeert ziekenhuizen die hoge kwaliteitsnormen garanderen bij de behandeling van die kankers. 
2. Het percentage complete pathologische respons was iets hoger met PAXG (5% versus 0%) en het percentage patiënten zonder lymfekliermetastasen (N0) was significant hoger (46% versus 26%).