Immuuntherapie: toxiciteit managen en respons boosten
PRAKTIJKTIP Immuuntherapie met checkpointremmers (ICI’s) is vandaag geïndiceerd voor meer dan twintig kankertypes en biedt nieuwe hoop bij uitgezaaide ziekte. Wel valt er nog wat te schaven aan de aanpak van immuungerelateerde bijwerkingen. Hoe kunnen we de toxiciteit van ICI’s zo goed mogelijk opvangen en tegelijk de therapierespons maximaliseren?
Prof. Sandrine Aspeslagh is medisch oncologe in het UZ Brussel. Samen met collega-oncologe dr. Marthe Verhaert (AZ Sint-Maria, Halle) zette ze twee projecten op die een antwoord proberen te bieden op deze prangende vragen.
De rol van oncologen is sterk geëvolueerd doorheen de tijd. Met revolutionaire therapieën komen tegelijk ook nieuwe uitdagingen: “Waar men vroeger vooral moest redeneren in functie van levensverlenging, houden we vandaag graag rekening met de toekomst van cancer survivors. Levenskwaliteit staat centraal”, benadrukt prof. Aspeslagh. “We willen dus dat de patiënten hun behandelingen zo goed mogelijk doorstaan, met zo min mogelijk restletsel.”
Bijwerkingenprofiel
Hoewel ICI’s door het overgrote deel van de patiënten goed verdragen worden, kan immuuntherapie leiden tot een breed scala aan bijwerkingen, van acute tot chronische toxiciteit, van jeuk tot levensbedreigende situaties. Immune-related adverse events (irAE’s) kunnen ieder orgaansysteem in het lichaam treffen in de vorm van auto-immuunsyndromen: dermatitis, thyroïditis, colitis, hepatitis, pneumonitis, artritiden, myocarditis, myasthenie, ...
Omdat de nevenwerkingen zo uiteenlopend kunnen zijn, is de educatie van patiënten en artsen erg belangrijk. Zodra er bezorgdheid is rond een mogelijke irAE, is het best om de ICI-voorschrijver onmiddellijk te contacteren.
Het is van cruciaal belang immuungerelateerde toxiciteit vroegtijdig op te pikken en correct te behandelen om langdurige of ernstiger complicaties tegen te gaan. Er zijn echter heel wat factoren die de aanpak ervan kunnen bemoeilijken.
Denk maar aan atypische of zeldzame presentaties van irAE’s, beperkte studiedata en een gebrek aan langetermijninzichten, de aanwezigheid van een onderliggend immuunprobleem (ook wel dysimmunity genoemd(1)), het feit dat immuunsuppressie – die ingezet wordt om irAE’s te onderdrukken – een impact kan hebben op de oncologische uitkomsten, ... Een ding is zeker: overleg tussen ICI-voorschrijvers en orgaanspecialisten is de weg vooruit.
'Immuungerelateerde toxiciteit vroegtijdig oppikken en correct behandelen is cruciaal om langdurige of ernstiger complicaties tegen te gaan.'
Samenwerken
Dat multidisciplinair overleg is wat Sandrine Aspeslagh en team willen faciliteren. De Belgian Multidisciplinary Immunotoxicity Board, afgekort BITOX, is een virtuele, tweewekelijkse samenkomst tussen zorgverleners die vragen hebben, en zij die advies verstrekken over immuuntherapie met ICI’s. Het nationale project bestaat ondertussen meer dan vier jaar en de interesse groeit gestaag: in totaal werden er al zo’n 450 patiëntcases multidisciplinair besproken. “Er is een duidelijke behoefte aan informatie en overleg”, merkt de oncologe op. Daarom zette BITOX naast hun vergaderingen ook de ‘Immunomanager’ op, een online tool voor de aanpak van irAE's(2).
BITOX biedt ondersteuning in de aanpak van (ernstige of therapieresistente) irAE’s. “Stel, de nierfunctie van een patiënt onder immuuntherapie, gaat plots achteruit. De patiënt kreeg al cortisone, maar de situatie stabiliseert niet. Wat dan? Wij krijgen dergelijke vragen toegestuurd en bespreken die met de geschikte orgaanspecialisten, live op het overleg, of virtueel via mail”, legt prof. Aspeslagh uit.
Een tweede vraagstuk dat BITOX wil helpen oplossen, is de kwestie van immuuntherapie bij ‘complexe’ kankerpatiënten(1). “In studieverband worden alleen ‘ideale’ patiënten behandeld met ICI’s. Mensen met comorbiditeiten of antecedenten die een verhoogd risico geven op irAE’s, worden uitgesloten. Maar in de praktijk passen slechts 30% van de patiënten met bijvoorbeeld longkanker, in dit perfecte plaatje. Wat doen we met de overige 70%? Wij bekijken op individuele basis of immuuntherapie alsnog veilig kan, op basis van de literatuur en onze ervaring in het veld.”
Ook de netelige situatie van immuunsuppressie binnen de oncologische populatie wordt multidisciplinair geëvalueerd, net als om het even welke ICI-gerelateerde vraag die een behandelende arts kan hebben(3). “Onze meetings zijn een safe space”, wil de specialiste nog onderstrepen. “Domme vragen bestaan niet.” Na hun advies volgt BITOX de situatie ook actief op, na een maand, na vier maanden en na zeven maanden.
Microbioom
In een tweede project(4) focussen prof. Aspeslagh en collega’s op het darmmicrobioom van kankerpatiënten, en hoe die gut health inspeelt op de uitkomsten na immuuntherapie. “Een hogere inname van voedingsvezels en een grotere diversiteit in de voeding worden in verband gebracht met een diverser microbioom en een betere respons op ICI’s.” Specifieker gaat het om een wekelijkse consumptie van ≥30 verschillende planten (fruit, groenten, peulvruchten, zaden, noten en granen).
Patiënten die deelnemen aan de FORX-studie(4) krijgen wekelijks een box aan huis geleverd met dertig seizoensgebonden planten, inclusief recepten die inspiratie bieden om ze te verwerken. “Het primaire opzet is om preventief te werken op irAE’s. Maar tegelijk hopen we dat de respons op de immuuntherapie zal verbeteren, zoals al bleek uit eerder onderzoek”, aldus prof. Aspeslagh.
Daarnaast werden nog een aantal zaken positief of negatief gelinkt aan immuungerelateerde toxiciteit en de therapeutische respons op ICI’s (zie afbeelding). Zo hangt een antibioticakuur vóór de opstart van de immuuntherapie samen met slechtere outcomes.
“Patiënten, maar ook artsen, vragen geregeld wat ze zelf kunnen doen om het behandeltraject met immuuntherapie te optimaliseren. Stilaan kunnen we daar een wetenschappelijk onderbouwd antwoord op formuleren: vermijd (waar mogelijk) antibiotica, maagzuurremmers en immunosuppressiva (zoals corticoïden), vermijd commerciële probiotica, beweeg genoeg en eet divers en vezelrijk. Het zijn factoren die een directe impact hebben. We zien dan ook dat patiënten erg gemotiveerd zijn om ermee aan de slag te gaan.”
Opmerkingen en referenties:
1. Het gaat bv. om patiënten met een auto-immuunziekte, patiënten met paraneoplastische syndromen of eerdere irAE’s, orgaangetransplanteerden, patiënten onder antivirale of antibiotica-therapie, hivpositieve patiënten,...
2. https://bsmo.be/bsmo-bitox-immunomanager/bitox-start/
3. Een vraag insturen, of een vergadering bijwonen om bij te leren? Contacteer bitox@bsmo.be.
4. Verhaert M et al. Effects of fiber-rich food on immune checkpoint inhibitor therapy: Findings from the FORX trial. Ann Oncol. 2025 Sep;36(Suppl 2):S1514–S1515. Abstract 2870P.
