Moet de behandeling van Pneumocystis jirovecii-pneumonie worden herzien?
Een Pneumocystis jirovecii-pneumonie is een opportunistische infectie, die vaak voorkomt bij immunogedeprimeerde patiënten (ongeveer 400.000 gevallen per jaar wereldwijd). De frequentie van Pneumocystis jirovecii-pneumonie is gedaald bij hiv-geïnfecteerde patiënten dankzij een vroeg starten van een antiretrovirale behandeling, maar is gestegen bij hiv-negatieve patiënten als gevolg van een breder gebruik van immunosuppressiva, kankermedicijnen en meer orgaantransplantatie.
Bij hiv-negatieve patiënten is het overlijdensrisico bijzonder hoog (tot 60%). Het was dan ook logisch de vraag te stellen of de huidige behandeling wel voldoet.
Hoe kunnen we de prognose van die patiënten verbeteren? De combinatie trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) is de beste eerstelijnstherapie, daar is geen discussie over, maar schrijven we wel de goede dosering voor?
Het tijdschrift Chest heeft de resultaten gepubliceerd van een Japans multicentrisch retrospectief observationeel cohortonderzoek, dat een behandeling met trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) in de klassieke dosering (startdosering TMP 12,5 tot 20 mg/kg/d, gemiddeld 17,78 mg/kg/d) heeft vergeleken met een lage dosering (startdosering TMP < 12,5 mg/kg/d, gemiddeld 8,71 mg/kg/d) bij 136 immunogedeprimeerde hiv-negatieve patiënten van gemiddeld 71 jaar (55% vrouwen) met een Pneumocystis jirovecii-infectie.
Ter herinnering, wereldwijd worden jaarlijks ongeveer 400.000 gevallen van Pneumocystis jirovecii-pneumonie geregistreerd. Bij hiv-negatieve patiënten kan de sterfte oplopen tot 60%.
De resultaten waren stelselmatig beter bij de 55 patiënten die waren behandeld met TMP-SMX in een lage dosering, dan bij de 81 patiënten die de klassieke dosering hadden gekregen. De sterfte na 30 dagen, het primaire eindpunt, bedroeg respectievelijk 6,7% en 18,4%, de sterfte na 180 dagen respectievelijk 14,6% en 26,1% en het percentage patiënten dat de behandeling had voltooid, respectievelijk 43,3% en 29,6%.
Belangrijk om te vermelden, er was enkel een numeriek verschil, dat niet statistisch significant was, maar dat laatste is waarschijnlijk toe te schrijven aan het kleine aantal patiënten.
De lagere dosering werd ook beter verdragen. Er zijn minder graad ≥ 3-bijwerkingen (hoofdzakelijk nausea en hyponatriëmie) gerapporteerd met de lage dosering dan met de klassieke, en dat verschil was wel statistisch significant (29,8% vs. 59,0%, p = 0,005).
Aangezien het gaat om een retrospectief observatieonderzoek, kunnen geen definitieve conclusies worden getrokken, maar gezien de gepubliceerde resultaten is verder onderzoek zeker wenselijk.
Zal er ooit een gerandomiseerde, gecontroleerde studie worden uitgevoerd, of zo niet, grotere cohortonderzoeken? Af te wachten.