Naar een zorgpad osteoporose?
Elk jaar lopen in België meer dan 90.000 mensen een breuk op door osteoporose, wat overeenkomt met één fractuur om de zes minuten. De leerstoel 'Integrated Osteoporosis Care' aan de UGent heeft de voorbije vier jaar onderzocht hoe verbeterde en geïntegreerde zorg voor osteoporosepatiënten georganiseerd kan worden en wat de effecten zijn op uitkomsten van de zorg.
De maatschappelijke impact van osteoporose wordt onderschat, zegt Liesbeth Borgermans, hoofddocent bij de Vakgroep Public Health & Primary Care van de UGent en verantwoordelijke voor de leerstoel. "Er zijn meer ziekenhuisopnames door osteoporose dan door hartaanvallen, beroertes en borstkanker samen. De directe kostprijs daarvan wordt geschat op meer dan 760 miljoen euro. De blijvende impact op de levenskwaliteit en de mentale gezondheid van de patiënten is enorm: een op de vijf ouderen ziet zich na een breuk gedwongen om naar een rusthuis te gaan."
De bewustwording rond osteoporose staat in schril contrast met deze cijfers en feiten, zegt Borgermans. "Bij de bevolking leeft het idee dat osteoporose een ziekte is voor met name oudere en post-menopauzale vrouwen - hoewel ook een op de vijf mannen ouder dan 50 jaar een osteoporosefractuur zal oplopen. In de eerste lijn wordt osteoporose vaak louter als een risicofactor beschouwd, eerder dan een pathologie op zich. Er is geen systematische opsporing of een algemeen aanvaard protocol voor de opvolging ervan, er is weinig samenwerking met specialisten en andere disciplines, patiënteneducatie is onbestaande of wisselvallig, en er is weinig kennis over het therapeutische arsenaal." Daarom werd in het kader van de leerstoel actief ingezet op het ontwikkelen van een richtlijn, training van huisartsen en andere betrokken disciplines, educatie van patiënten en multidisciplinaire samenwerking binnen de eerste lijn en met de tweede lijn.
Zoals bij alle chronische ziekten is educatie cruciaal: de patiënten inzicht geven in wat ze zelf kunnen doen. Dat gaat van lichaamsbeweging, voeding tot therapietrouw' - Liesbeth Borgermans
Samenwerking nodig
Ook in ziekenhuizen is er nood aan betere samenwerking, stelt prof. Stefan Goemaere, reumatoloog in UZ Gent. "Een heikel punt zijn patiënten die met fracturen via spoed binnenkomen. De orthopedisten zullen ervoor zorgen dat de breuk geneest, maar vaak ontbreekt de reflex om de patiënt binnen het ziekenhuis door te verwijzen om na te gaan wat de oorzaak van de breuk is. Een van de belangrijkste risicofactoren voor fracturen is immers een eerdere fractuur. Het is nooit te laat om de patiënt te screenen."
In UZ Gent bestaat er daarom de Fracture Liaison Service, een samenwerkingsverband van verschillende specialismen waaronder fysiotherapie, reumatologie, endocrinologie en geriatrie. "Mensen van de dienst geriatrie doen bijvoorbeeld een geriatrisch assessment van patiënten op de orthopedische afdeling, om het risico voor herhaalde valincidenten in te schatten. Er kan dan ingegrepen worden, bijvoorbeeld door het verminderen of aanpassen van medicatie, of een grondig neurologisch, neuromusculair of cardiologisch nazicht." Het probleem is dat deze samenwerking niet structureel gefinancierd wordt, zegt Stefan Goemaere. "Je moet daar eigenlijk een fulltime persoon voor hebben. We hebben een tijdlang een coördinator gehad, maar die werd opgeslorpt door andere taken."
Nood aan educatie
Een van de doelstellingen van de leerstoel was de kennis en het bewustzijn over osteoporose bij huisartsen te verhogen. "Een eerste stap is screening: er zijn hele eenvoudige instrumenten waarmee een arts het risico op een majeure osteoporotische fractuur kan inschatten, zoals de FRAX-tool of het Osteoporosis Self-Assement Tool (OST)", zegt Liesbeth Borgermans. "Als vrouwen na de menopauze zich aandienen met fracturen, zou er een belletje moeten gaan rinkelen. Ook bij rugklachten na de menopauze wordt niet altijd gedacht aan wervelfracturen door osteoporose."
De diagnose zelf gebeurt aan de hand van een botdichtheidsmeting met een DEXA-scan (Dual Energy X-Ray Absorptiometry). "Huisartsen vragen zich dan af wat ze met de resultaten moeten doen. Zoals bij alle chronische ziekten is educatie cruciaal: de patiënten inzicht geven in wat ze zelf kunnen doen. Dat gaat van lichaamsbeweging, voeding tot therapietrouw", zegt Liesbeth Borgermans.
In het kader van de leerstoel werden ook patiëntenwensen onderzocht. Daaruit bleek dat de nood aan informatie groot is. "Een advies zoals 'voldoende bewegen' is te vaag", verduidelijkt Liesbeth Borgermans. "Het is beter een concreet doel of stappenplan af te spreken. Hetzelfde geldt voor voedingsadviezen. Uiteraard hoeft de huisarts dat niet alleen te doen in de beperkte tijd van een consult; ook apothekers, kinesisten en diëtisten hebben een rol te spelen in de geïntegreerde zorg voor osteoporose. We hebben een verpleegkundige huisbezoeken laten afleggen om aan gerichte patiënteneducatie te doen, en om het valrisico in de thuissituatie in te schatten om zo concrete aanbevelingen te doen."
Om botverlies tegen te gaan zijn een gezond, evenwichtig voedingspatroon met voldoende zuivelproducten belangrijk, alsook voldoende vitamine D. "Huisartsen kunnen in de biochemie de vitamine D-spiegel laten bepalen; dat wordt één keer per jaar terugbetaald", zegt Stefan Goemaere. Bij deficiëntie kunnen patiënten bij de apotheek tabletten met calcium of vitamine D halen. "Patiënten vinden dat soms duur, maar als je voldoende zuivel koopt, heeft dat ook een prijs. Er zijn goedkopere generieke alternatieven bij de drogist, maar daarmee heb je geen zicht op welke dosis de patiënt inneemt en is er zelfs gevaar voor overdosering. De apotheker is veel beter geplaatst om over de juiste dosering te adviseren."
Blijven opvolgen
Een osteoporosepatiënt zou een jaar na de diagnose opnieuw geëvalueerd moeten worden, zegt Stefan Goemaere. "Wij doen dan een nieuwe bottest, om te zien wat de respons op de behandeling is. Dat wordt in de periferie niet overal gedaan, omdat het onderzoek maar om de vijf jaar wordt terugbetaald. Een patiënt met een fractuur krijgt wel terugbetaling voor een DEXA-scan, maar wie een jaar later op controle komt niet. Als je dat vergelijkt met het zorgtraject voor diabetes of chronische nierinsufficiëntie, is dat toch wel een hiaat. De samenwerking tussen huisarts en specialist zou ook meer geformaliseerd moeten worden. Als er geen nomenclatuur voor bestaat, is er weinig incentive tot samenwerking."
Ondanks het grote aantal patiënten bestaat er in België geen belangenvereniging. "Er zijn wel ideeën bij ReumaNet om iets te gaan doen rond osteoporose", weet Stefan Goemaere. "Osteoporose is geen inflammatoire reumatische ziekte, maar heeft wel raakpunten met reumatologie. Maar we missen inderdaad activisten die voldoende onderlegd zijn en die patiënteneisen kracht kunnen bijzetten, zoals voor andere chronische aandoeningen."
Daarbij speelt ook de leeftijd van de patiënten een rol, zegt Liesbeth Borgermans. "Het overgrote deel zijn oudere vrouwen en mannen, een kwetsbare groep die niet zo snel op tafel zal slaan. Patiënten met secundaire osteoporose, bijvoorbeeld na een behandeling met glucocorticoïden, zijn doorgaans mondiger. Nu, de politiek heeft wel aandacht: osteoporose is opgenomen in de beleidsnota van minister Frank Vandenbroucke, al is er momenteel nog niet veel gebeurd. Er is wel een zeer uitgebreide resolutie rond osteoporose voorbereid, die de minister kan helpen om zijn beleid verder vorm te geven. Het wordt tijd, want door de vergrijzing zal het aantal patiënten alleen maar toenemen. Die zullen terecht komen bij endocrinologen en reumatologen, waar we er ook al niet te veel van hebben. Het zou daarom goed zijn dat we net zoals voor diabetologie, ook een specialisatie voor osteoporose zouden aanbieden."
Hoe wordt osteoporose behandeld?
"Toen ik reumatologie studeerde, werd osteoporose beschouwd als een postmenopauzale ziekte. De therapie bestond uit hormonale behandeling, maar die gaf bijwerkingen op cardiovasculair gebied en naar borstkanker toe", vertelt prof. Stefan Goemaere.
In de jaren 90 werd onderzoek gedaan naar bisfosfonaten, antiresorptieve medicijnen die het gebeente afschermen tegen botafbraakcellen. "Uit verschillende studies bleek dat bisfosfonaten leiden tot een verbetering van de botdensiteit en effectief zijn om fracturen te voorkomen: voor heupfractuur hebben we het dan over een reductie met 20 tot 40%, voor wervelfracturen zelfs tot 50%."
Bisfosfonaten zijn echter niet zo eenvoudig in te nemen, en dat leidt soms tot compliance-problemen. Daarnaast zijn er zeldzame maar reële intoleranties. "Bij hoge dosissen is er een vergroot risico op kaaknecrose", zegt Stefan Goemaere. "Patiënten worden soms afgeschrikt door tandartsen die foto's van een kaaknecrose tonen. Bij de osteoporosebehandeling is de dosis echter zeer laag, en de risico's wegen absoluut niet op tegen de gevolgen van fracturen - elk jaar overlijden er patiënten naar aanleiding van een heupfractuur, of ze moeten na operatie een lange revalidatie volgen. Dat weegt niet op tegen die zeldzame bijwerkingen."
Er bestaan ook twee alternatieve antiresorptieve geneesmiddelen, legt Stefan Goemaere uit. "De eerste is een intraveneuze behandeling met zolendronaat, een infusie die een keer per jaar moet toegediend worden. Deze therapie wordt door ons gebruikt wanneer de orale medicatie faalt, weinig compliance heeft of bij intoleranties. Het tweede alternatief is een subcutane inspuiting om de zes maanden met denosumab. Er is wel een financieel verschil: generieke bisfosfonaten zijn zonder terugbetalingattest te verkrijgen. De inspuitingen zijn veel duurder en worden terugbetaald op basis van bepaalde criteria, hetzij een wervelfractuur of een lage botdensiteit."
Naast antiresorptieve geneesmiddelen die de botafbraak remmen kan de botopbouw ook gestimuleerd worden. "Teriparatide wordt toegediend met dagelijkse subcutane injectie, vergelijkbaar met een diabetespen. Het is duur, en de terugbetalingscriteria zijn erg streng. Een nieuwe therapie is romosozumab, een monoclonale antistof. Die werkt in op sclerostine, een molecule die in botweefsel wordt aangemaakt om overgroei van bot te voorkomen. Als je een antilichaam daartegen toedient, krijg je een tijdelijke botaangroei. Op basis van vergelijkend onderzoek is dat het eerstekeuzeproduct geworden voor patiënten met ernstige osteoporotische fracturen en een lage botdensiteit. Het is nog maar minder dan een jaar op de markt, en het moet nog beter bekend worden."