De huisarts als partner voor de vergrijzende hiv-populatie
Bijna 50% van de personen die leven met hiv zijn 50 jaar of ouder. Die patiënten vertonen heel wat comorbiditeit en bij hen treedt die ook tien jaar eerder op dan bij seronegatieve mensen.
Om die demografische evolutie het hoofd te bieden, is een goede samenwerking vereist tussen de geriater, de cardioloog, de nefroloog, de reumatoloog en de huisarts. De huisarts is de orkestleider. Hij kent de patiënt en zijn omgeving, beheert zijn gezondheidsdossier en grijpt in als er problemen ontstaan.
Tot nog toe traden hiv-specialisten ook op als 'huisarts' voor personen met hiv, maar gezien de veroudering van deze populatie moeten we streven naar meer overleg om ervoor te zorgen dat de jaren dat die patiënten nu langer leven, van goede kwaliteit zijn. Tegen die achtergrond is de eerstelijnszorg zeer belangrijk.
Een andere vijand
Het cardiovasculaire en metabole risico stijgt gestaag bij hiv-patiënten, vooral na de leeftijd van 50 jaar. Een (overigens eenvoudige) aanpak van de risicofactoren kan dat risico flink verlagen. Dat is de alarmerende conclusie van de onderzoekers van de RESPOND-studie tijdens de presentatie van hun follow-up van de evolutie van het cardiovasculaire risico en de preventieve maatregelen bij ongeveer 22.000 patiënten tussen 2012 en 2019.
Ze hebben de studie in oktober gepresenteerd op het congres HIV Glasgow 2022. We onthouden vijf punten, die alle illustreren dat bij personen met hiv onvoldoende rekening wordt gehouden met het cardiovasculaire risico. Bij oudere hiv-geïnfecteerde patiënten is niet het virus de vijand, maar atheromatose (1).
· Tussen 2012 en 2019 is het percentage personen met hiv met een zeer hoog cardiovasculair risico gestegen van 31% naar 49%. Het risico is vooral gestegen bij de 55-plussers.
· Oorzaak: afwijkingen van de serumlipiden bij 63% van de patiënten, hypertensie bij 38%, diabetes bij 15% en roken bij 57%.
· Een andere oorzaak zijn de vroegere antiretrovirale middelen zoals abacavir, lopinavir en indinavir.
· Het risico stijgt, maar de aanpak van de risicofactoren volgt die beweging niet. Zo bedroeg het aantal patiënten met hyperlipidemie dat werd behandeld met vetverlagers, 66% in 2012 en ook 66% in 2019. Het aantal patiënten met hypertensie dat antihypertensiva innam, is blijven hangen op 57%. Het aantal rokers dat geprobeerd heeft te stoppen met roken, was en is nog altijd zeer laag: 7%. Het aantal patiënten met diabetes dat met antidiabetica werd behandeld, is zelfs gedaald van 63% naar 57%.
· Bijzonder verontrustend is de vaststelling dat personen met hiv die drugs spuiten, en patiënten met een viruslast < 200 kopieën/ml minder vaak vetverlagers krijgen en minder vaak stoppen met roken.
"Een hiv-infectie is een chronische ziekte geworden. Het is dan ook niet te vatten dat er bij hiv-patiënten zo weinig wordt ingezet op cardiovasculaire preventie. Als daar niets aan verandert, zullen onze patiënten niet meer bezwijken aan het virus, maar aan hart- en metabole aandoeningen", heeft dr. Nadine Jaschinski geconcludeerd bij de presentatie van de resultaten. Daar hoeft geen tekeningetje bij te worden gemaakt. We moeten het hele medisch korps en vooral de huisartsen, die het dichtst bij de patiënten staan, bewustmaken van die nieuwe plaag die personen met hiv bedreigt.
1. Jaschinski N. et al. Mondelinge presentatie Abstract O22, HIV Glasgow, 2022.
Comorbiditeit en hogere sterfte bij hiv
De laatste decennia is de antiretrovirale behandeling gestaag verbeterd en ook wordt een hiv-infectie nu alsmaar vroeger behandeld. Daardoor benadert de levensverwachting van personen met hiv nu die van de algemene bevolking. Maar volgens een Franse studie, die in Glasgow is gepresenteerd, hebben bepaalde parameters zoals het vrouwelijke geslacht en comorbiditeit, vooral infecties, negatieve invloed op de levensverwachting van personen met hiv. (1)
De Franse COCOVIH-studie is uitgevoerd om 1) de sterfte bij personen met hiv te vergelijken met die in een controlegroep van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht gerekruteerd in de algemene bevolking, 2) de comorbiditeit bij hiv-patiënten te vergelijken met die in diezelfde controlegroep en 3) het effect van die comorbiditeit op de sterfte bij personen met hiv te ramen. Er zijn al veel studies daarover gepubliceerd die zijn uitgegaan van ziekenhuisregisters. De COCOVIH-studie is uitgevoerd in het reële leven en is daarvoor uitgegaan van de gegevens van het Système National des Données de Santé (SNDS), dat medische informatie verzamelt over meer dan 90% van de Franse burgers die zijn aangesloten bij de sociale zekerheid. In het totaal ging het om 173.000 personen met hiv. Die werden vergeleken met een controlegroep van seronegatieve mensen van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht. De hiv-patiënten waren gemiddeld 42 jaar oud en twee derden waren mannen. De sterfte en de andere parameters zijn geëvalueerd tijdens een follow-up van acht jaar.
Eerste vaststelling, de sterfte was tweemaal hoger bij de personen met hiv dan in de seronegatieve controlegroep (HR = 2,1). Het verschil was het grootst bij hiv-geïnfecteerde vrouwen (HR = 3,0) en was groter bij jonge patiënten (18-30 jaar) dan bij oudere (HR = 3,5). De hogere sterfte was vooral toe te schrijven aan de comorbiditeit en vooral dan aan infecties (met uitzondering van virale hepatitis). Infecties waren goed voor 50% van de comorbiditeit die heeft geleid tot de hogere sterfte bij personen die leven met hiv.
Na correctie voor infecties daalde de hogere sterfte bij hiv-geïnfecteerde patiënten drastisch (HR = 1,6). Andere comorbiditeiten die vaak correleerden met een hogere sterfte bij seropositieve patiënten, waren hepatitis C (30%), psychiatrische aandoeningen (16%), hepatitis B (6%), coronair lijden (4%) en longembolie (4%). Na correctie voor die belangrijkste comorbiditeiten daalde de hogere sterfte verder (HR = 1,3).
1. Prevoteau du Clary F. et al. Communicatie O33, HIV Glasgow 2022.