Score2: een hulpmiddel, geen kristallen bol
In de jongste versie van de ESC-richtlijn (1) voor cardiovasculaire preventie is het Score-model voor de inschatting van het cardiovasculaire risico vervangen door een nieuwe versie, Score2. Het instrument is verfijnd, maar het blijft belangrijk om er de juiste betekenis van in te zien.
Voor het nieuwe model geldt net zoals voor het vorige dat het bij bepaalde patiëntengroepen niet hoeft te worden gebruikt: patiënten met cardiovasculaire aandoeningen, diabetes, matige/ernstige chronische nierinsufficiëntie of zeldzame genetische stoornissen van het vetmetabolisme/de bloeddrukregeling. Al deze patiënten hebben een hoog tot zeer hoog cardiovasculair risico en vereisen maximale preventieve maatregelen tegen cardiovasculaire ziekten.
Bij de grote meerderheid van de volwassen (oudere) bevolking kan het nuttig zijn het cardiovasculaire risico in te schatten, zeker bij personen die meerdere cardiovasculaire risicofactoren vertonen. De risico-inschatting moet plaatsvinden aan de hand van een model dat berust op een recente cohortstudie van personen die zoveel mogelijk gelijkenis vertonen met de patiënten die de arts in zijn praktijk ziet. Het tot voor kort gebruikte Score-model werd in 2003 ontwikkeld op basis van verschillende Europese cohortstudies over meer dan 200.000 personen van middelbare leeftijd. Sommige van die studies zijn meer dan 50 jaar oud. Met het Score-model kon men per patiënt het risico berekenen om binnen tien jaar te overlijden aan een cardiovasculaire aandoening, op basis van leeftijd, sekse, rookgedrag, systolische bloeddruk en totale cholesterol. Er waren twee versies voorhanden, één voor landen met een laag risico en één voor landen met een hoog risico. De mogelijkheid bestond om het model te herijken voor het eigen land, wat in België werd gedaan. Aan de hand van het resultaat kon men patiënten onderverdelen naargelang ze een laag, matig, hoog of sterk verhoogd risico hadden.
Een eerste verfijning is dat het model het risico berekent op zowel een niet-fatale als een fatale cardiovasculaire aandoening over een tijdspanne van tien jaar
Verschillen
Het nieuwe model Score-2 berust op een groter aantal recente Europese cohortstudies voor een totaal van 700.000 personen van middelbare leeftijd. Een eerste verfijning is dat het model het risico berekent op zowel een niet-fatale als een fatale cardiovasculaire aandoening over een tijdspanne van tien jaar. Een ander verschil is dat het model niet langer rekening houdt met de totale cholesterol, maar met de niet-HDL-cholesterol. Door de 'gunstige' HDL-cholesterol uit het geheel te halen, krijgt men een betere benadering van de impact van de cholesterolwaarde op het cardiovasculaire risico.
Verder bestaan er vier versies, respectievelijk voor landen met een laag, matig, verhoogd of sterk verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen, waardoor er rekening wordt gehouden met de grote verschillen binnen Europa. "België behoort tot de laagrisicolanden", zegt cardioloog em. prof. Guy De Backer (Universiteit Gent). Maar hij merkt op dat België hier pas op de negende plaats staat in een lijst van tien landen gerangschikt naar stijgende volgorde van cardiovasculaire sterfte. Dat houdt in dat het lage-risicomodel het risico voor de Belgische bevolking mogelijk onderschat.
Samen met epidemioloog en biostatisticus Dirk De Bacquer (Universiteit Gent) herijkte prof. De Backer de laag-risicoversie van Score2 voor ons land, op basis van de recentste Belgische oorzaak-specifieke sterftecijfers en risicoprevalentiecijfers. Dat levert een risicotabel op met iets hogere risicocijfers voor België dan wat het Score2-model voor landen met laag risico voorspelt, hoewel het verschil miniem is - met het herijkte model komt men uit bij 1 tot 2% meer kans op fatale of niet-fatale cardiovasculaire ziekte (2). "Ons voorstel tegenover Belgische artsen is om dan toch het internationale Score2-model voor landen met een laag cardiovasculair risico te gebruiken. Onze herijking voor België is van zuiver wetenschappelijke relevantie", concludeert de cardioloog.
Aan de hand van de resultaten van het Score2-model worden personen onderverdeeld in drie categorieën: laag/matig verhoogd risico, verhoogd risico en sterk verhoogd risico. Het model werd extern gevalideerd door 25 cohortstudies in 15 Europese landen.
Waarzeggers
Prof. De Backer wil er nog op wijzen dat modellen die het cardiovasculaire risico voorspellen, gebaseerd zijn op gegevens opgenomen in grote groepen patiënten: "Het inschatten van het individuele risico van een patiënt blijft op dit ogenblik een zeer onzekere oefening, die vaak slechts een benaderend resultaat zal opleveren. Die modellen zijn geen kristallen bol, en wij mogen ons als artsen niet opstellen als waarzeggers. Ik zou nooit tegen een patiënt zeggen: uw risico bedraagt zoveel of zoveel. Wel: u maakt deel uit van een groep waarin het risico globaal zoveel bedraagt. Wie binnen die groep snel een cardiovasculair incident zal ontwikkelen, kan ik als arts niet voorspellen. Wat ik daar ook nog wil aan toevoegen: het is raadzaam niet zomaar een beslissing te nemen op basis van het berekende cardiovasculaire risico alleen. Men moet ook rekening houden met comorbide aandoeningen en de voorkeuren van de patiënt. Dat laatste is in de ESC-richtlijn overigens een klasse I-aanbeveling."
Prof. De Backer sprak op het congres 'Hart en lipiden' georganiseerd door de Belgische Cardiologische Liga in samenwerking met de Belgian Society of Atherosclerosis (15 oktober).
1. European Heart Journal (2021) 42, 3227-3337.
2. Tijdschrift voor Geneeskunde en Gezondheidszorg 2022: doi:10.47671/TVG.78.22.076.
Score2-OP: welke relevantie?
De leeftijdsgrens van toepassing voor de Score2 ligt bij 70 jaar. Vandaar dat er een Score2-OP (OP staat voor 'older persons') ontwikkeld werd, op basis van een Noorse cohortstudie van 28.000 personen boven de 65 jaar (1). Het design is analoog met dat van Score2: inschatting van het risico op fatale en niet-fatale cardiovasculaire ziekte na tien jaar, vier versies naargelang het risico van het land waar men praktijk voert, indeling in drie risicogroepen, externe validatie. Net zoals voor Score2, werd er bij Score2-OP rekening gehouden met competitieve niet-cardiovasculaire sterfterisico's. Dat betekent dat men de intensiteit van de behandeling aanpast naargelang het risico dat de persoon tijdens de follow-up aan een niet-cardiovasculaire aandoening overlijdt. In de oudere leeftijdsgroep, waar comorbiditeit frequent voorkomt, is dat extra belangrijk.
Prof. De Backer toont de Score2-OP-tabel en merkt op dat het overgrote gedeelte ervan oranje of rood kleurt. "Boven de 70 jaar behoort bijna iedereen tot de groep met verhoogd of sterk verhoogd risico", stelt prof. De Backer vast. "Men kan zich dus afvragen of we dit model wel moeten gebruiken bij 70-plussers. Kunnen we er niet beter van uitgaan dat iedereen in die leeftijdsgroep een verhoogd of sterk verhoogd cardiovasculair risico heeft?"
1. European Heart Journal (2021) 42, 3227-3337.
Risicostratificatie volgens leeftijd
In het oorspronkelijke Score-model bestond er een eenvoudige schaal om het risico te omschrijven op basis van cijfermatige drempelwaarden: laag risico (< 2% kans op overlijden binnen tien jaar), matig verhoogd risico (2 tot 4%), verhoogd risico (5 tot 9%) en sterk verhoogd risico (? 10% kans). Bij Score2 zijn de zaken iets ingewikkelder: men heeft de drempelwaarden gedifferentieerd naargelang de leeftijd, omdat men oordeelde dat mensen anders nogal snel in een hogere leeftijdscategorie terechtkwamen op basis van de leeftijd alleen. En andersom, dat jongere mensen die toch wel een onrustwekkend risicoprofiel vertoonden, op basis van hun leeftijd in een lagere risicogroep terechtkwamen, en daardoor niet energiek genoeg behandeld werden.
Vandaar dat men spreekt van een verhoogd risico: tussen 2,5 en < 7,5% bij personen < 50 jaar; tussen 5 en < 10% bij personen tussen 50 en 69 jaar; tussen 7,5 en < 15% voor 70-plussers. Bij deze personen moet een geïntensifieerde controle van de cardiovasculaire risicofactoren worden overwogen.
Een sterk verhoogd risico stemt overeen met: ? 7,5% bij personen < 50 jaar; ? 10% tussen 50 en 69 jaar; ? 15% bij 70-plussers. Bij deze personen wordt een intensieve controle van de cardiovasculaire risicofactoren ten zeerste aanbevolen. In de praktijk is de kleurcode op de tabellen richtinggevend.