Occlusie linker auriculum in plaats van antistollingstherapie bij atriumfibrillatie

Volgens de gerandomiseerde PRAGUE-17-studie is percutane sluiting van het linker auriculum (Watchman of Amulet) niet minder goed dan direct werkende orale anticoagulantia (in 95% van de gevallen apixaban) bij patiënten met een niet-valvulaire atriumfibrillatie die een hoog risico op trombo-embolie lopen (voorgeschiedenis van cardiale embolie, klinisch relevante bloeding of een CHA2DS2-VASc-score ≥ 3 plus een HAS-BLED-score ≥ 2). Onlangs zijn de resultaten na vier jaar gepubliceerd.

Jean-Claude Lemaire - 17 maart 2022

Ter herinnering, PRAGUE-17-studie is uitgevoerd bij 402 patiënten met een atriumfibrillatie (201 in elke behandelingsgroep, twee derde mannen) van 73 ± 7 jaar, een CHA₂DS₂-VASc-score van 4,7 ± 1,5 en een HAS-BLED-score van 3,1 ± 0,9. Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van cardio-embolische accidenten (CVA, TIA of systemische embolie), cardiovasculaire sterfte, klinisch relevante bloeding en, enkel in de groep waarin het linker hartoortje werd gesloten, complicaties als gevolg van de procedure en/of het medische hulpmiddel.

Na een mediane follow-up van 3,5 jaar (1.354 patiëntjaren) waren de resultaten over het primaire eindpunt bij analyse volgens het gewijzigde principe van intentie tot behandelen (mITT) nog altijd niet minder goed na occlusie van het linker auriculum dan met direct werkende orale anticoagulantia: HR: 0,81, 95% BI: 0,56-1,18; p = 0,27, en p = 0,006 voor non-inferioriteit.

Een per-protocolanalyse en analyse tijdens behandeling hebben vergelijkbare resultaten opgeleverd: HR respectievelijk 0,80 (95% BI: 0,54-1,18) en 0,82 (95% BI: 0,56-1,20).

Eenzelfde vaststelling bij analyse van de verschillende items van het primaire samengestelde eindpunt:

• cardiovasculaire sterfte: HR = 0,68 (95% BI: 0,39-1,20);

• CVA/TIA: HR = 1,14 (95% BI: 0,56-2,30);

• klinisch relevante bloedingen: HR = 0,75 (95% BI: 0,44-1,27);

• klinisch relevante bloedingen niet toe te schrijven aan de procedure: HR = 0,55 (95% BI: 0,31-0,97).

De preventie van cardiovasculaire of neurologische accidenten en ernstige bloedingen was dus niet minder goed na sluiting van het linker auriculum dan met direct werkende orale anticoagulantia en na occlusie was het aantal niet aan de procedure gerelateerde bloedingen significant lager (p = 0,039). Percutane sluiting van het linker auriculum is dus een stevig alternatief voor direct werkende orale anticoagulantia bij patiënten met een hoog risico op trombo-embolie.

P. Osmancik et al. J Am Coll Cardiol. 2022; 79: 1-14.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.10.023