Geelzucht? Denk ook aan hepatitis E
De verschillende types virale hepatitis roepen contrasterende beelden op, zowel voor wat betreft de epidemiologie als de behandeling. Prof. Frederik Nevens (hepatologie, UZ Leuven) overloopt ze alfabetisch.
Hepatitis A is in onze streken zeer zeldzaam geworden, onder andere door verbeterde hygiëne. Daarnaast laten vele mensen zich vaccineren als ze naar endemische landen reizen.
"Vroeger was hepatitis A in ons ziekenhuis wel eens een indicatie voor dringende levertransplantatie bij oudere personen", blikt prof. Nevens terug. "Ouders of grootouders die in hun jeugd niet meer in contact waren gekomen met hepatitis A, werden nogal eens besmet via hun (klein-)kinderen die het virus vanuit de crèche meebrachten. Zoals genoegzaam bekend blijft hepatitis A meestal onopgemerkt bij kinderen. Maar een oudere persoon die geen immuniteit heeft tegen het virus, kan er wel ernstig ziek van worden."
Multiculturele factor
Toen het systematisch vaccineren van kinderen tegen hepatitis B in 1999 van start ging, hoopte de Belgische overheid het aantal gevallen van die infectie drastisch te zien teruglopen. "Vaccinatie tegen hepatitis B blijkt inderdaad succesvol", aldus Frederik Nevens. "Zo hebben we recentelijk in het UZ Leuven onderzoek gedaan naar de prevalentie van antilichamen bij personen die in aanmerking kwamen voor een transplantatie (hart, long, lever, nier). We zagen dat het aantal patiënten dat antilichamen had, significant gestegen was ten opzichte van 20 tot 30 jaar geleden. Dat is belangrijk, omdat transplantpatiënten blootgesteld worden aan ingrepen en bloedproducten. Ze kunnen dus maar beter beschermd zijn tegen hepatitis B (1). De gunstige evolutie die we in onze studie zagen, hebben we te danken aan systematische vaccinatie."
"Maar intussen heeft onze maatschappij een multiculturele evolutie gekend. Migranten komen uit gebieden waar hepatitis B nog endemisch is. Daardoor zien we geen afname in de globale bevolking (2,3). Hepatitis B is op onze raadpleging leverziekten toch nog wel een frequent voorkomend probleem, zeker bij mensen die afkomstig zijn uit Azië en Afrika."
"Gelukkig bestaan er doeltreffende geneesmiddelen voor de behandeling van chronische actieve hepatitis B, zoals entecavir of tenofovir. Zolang de patiënt die middelen neemt, is er geen progressie van de leveraantasting. Daardoor is er in België vrijwel geen nood meer aan levertransplantatie gerelateerd aan hepatitis B."
Conform de Belgische terugbetalingsvoorwaarden kan de behandeling gestopt worden als er antilichamen tegen het HBeAg of het HBsAg in het bloed verschijnen (naargelang de uitgangsserologie), wat meestal slechts na jaren gebeurt bij een beperkt aantal patiënten. Als men stopt na het verkrijgen van HBe antistoffen, leidt dit bij 50% van de betrokken patiënten tot herval. Vandaar dat farmaceutische bedrijven zoeken naar middelen die hepatitis B kunnen genezen, naar analogie van wat men voor hepatitis C tot stand gebracht heeft. De coronapandemie heeft het ontwikkelingsproces vertraagd, omdat heel wat bedrijven hun focus tijdelijk verplaatst hebben naar het ontwikkelen van een vaccin tegen het SARS-CoV-2. Patiënten met hepatitis B moeten dus voorlopig verder jarenlang medicatie nemen. Gelukkig is die medicatie veilig en veroorzaakt ze weinig bijwerkingen. Niet iedereen die met hepatitis B besmet is moet behandeld worden.
"Een groot aantal patiënten die ooit besmet werden met hepatitis B, ontwikkelen een toestand van dragerschap", vervolledigt prof. Nevens het plaatje. "Ze zijn dus niet ziek, maar wel besmettelijk. De vraag rijst daarbij of dragerschap schadelijk is voor de lever. Een onderzoek dat we over een periode van bijna 20 jaar hebben uitgevoerd, geeft een duidelijk antwoord: er waren in die populatie vrijwel geen mensen die evolueerden naar cirrose en/of hepatocellulair carcinoom (4). Niet-zieke dragers moeten dus geen antivirale behandeling krijgen."
Revolutionair
De verwekker van hepatitis C werd pas tegen het einde van de jaren 80 ontdekt, lang na de virussen die hepatitis A of B uitlokken. Intussen beschikt men voor de behandeling over de pangenotypische direct-acting antivirals. Revolutionair, noemt de Leuvense hepatoloog het: "De laatste twee jaar zijn alle patiënten die ik voor hepatitis C behandeld heb, genezen. Met een behandeling die niet alleen kort is (8 tot 12 weken), maar ook nog eens door de mond kan worden ingenomen, praktisch zonder bijwerkingen."
"De Wereldgezondheidsorganisatie beoogt het uitroeien van hepatitis C. Er bestaat geen vaccin tegen hepatitis C, en dat zal er ook niet meer komen, omdat de behandeling zo gemakkelijk, veilig en efficiënt is. De laatste clusters vindt men voornamelijk in gevangenissen, in verband met intraveneus drugsgebruik. Maatregelen om hepatitis C uit te roeien moeten zich daarom concentreren op de druggebruikers. De overheid stelt bijna gratis de medicatie ter beschikking, maar drugsgebruikers zijn vaak moeilijk te bereiken. De korte duur van de behandeling is een troef die het mogelijk moet maken ook in die middens hepatitis C uit te roeien." (5,6)
Nieuw aandachtspunt
Hepatitis E is een ziekte die we oorspronkelijk alleen kenden uit tekstboeken. Epidemieën kwamen zo nu en dan voor in landen zoals India en Pakistan, na een overstroming. Eén enkele keer bracht een avonturier die naar die landen gereisd was, hepatitis E mee naar België. Intussen is de situatie veranderd. "Zo'n 20% van de patiënten die we screenen naar aanleiding van een mogelijke levertransplantatie, heeft antilichamen tegen het virus van hepatitis E", aldus prof. Nevens. De besmetting gebeurt via feco-oraal contact en hierbij spelen varkens en wilde zwijnen een belangrijke rol."
Het klinisch beeld is vergelijkbaar met dat van hepatitis A. Bij gezonde mensen geneest hepatitis E vanzelf, maar de ziekte kan chronisch worden bij personen die na orgaantransplantatie een immunosuppressieve behandeling krijgen, en uiteindelijk aanleiding geven tot cirrose. Hepatitis E kan evenwel neurologische stoornissen uitlokken, zoals het syndroom van Guillain-Barré. Om die reden spreekt men van een hepatorenaal syndroom.
Frederik Nevens: "Een onderzoek in samenwerking met Sciensano in verschillende ziekenhuizen heeft recent inderdaad bevestigd dat acute hepatitis E in opmars is. Als ik tegenwoordig een relatief jonge patiënt met geelzucht zie, denk ik in eerste instantie aan hepatitis E. Zeker als blijkt dat het iemand is die veel in de natuur wandelt, en misschien bosbessen eet, die mogelijk besmet zijn door wilde zwijnen."
Hepatitis D of delta is een zeldzame infectie, die bijna uitsluitend voorkomt bij patiënten met hepatitis B. Men ziet ze vooral bij mensen uit landen van het voormalige Oostblok, Albanië en sommige delen van Turkije. Er bestaat voor hepatitis delta geen genezende therapie, maar wel een middel dat de infectie onder controle kan houden, zoals bij hepatitis B. Mogelijk wordt dit middel binnen afzienbare tijd ook in België geregistreerd.
Referenties beschikbaar bij de redactie.