Optimale behandeling bij patiënten met stabiel coronair lijden ter discussie
De ISCHEMIA-studie is een gerandomiseerde, gecontroleerde studie die bij patiënten met stabiel coronair lijden een invasief beleid (meteen coronariografie en revascularisatie boven op de optimale medische behandeling) heeft vergeleken met een klassiek medicamenteus beleid (optimale medische behandeling en enkel coronariografie en revascularisatie als die behandeling mislukt).
Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct, ziekenhuisopname wegens instabiele angina pectoris, hartfalen en gereanimeerde hartstilstand. Alle eindpunten werden zeer precies gedefinieerd en beoordeeld door een comité van experts. De gemiddelde follow-up bedroeg 3,3 jaar. De studie werd uitgevoerd bij 5.179 volwassen patiënten (gemiddelde leeftijd 64 jaar, 23% vrouwen, 42% diabetespatiënten) met een matige (46%) of ernstige (54%) ischemie gedocumenteerd door beeldvormingsonderzoek, scintigrafie, een stressechocardiografie (75%) of enkel een inspanningsproef (25%). Patiënten met een hoofdstamletsel werden uitgesloten. 46% van de patiënten vertoonde een drietakscoronairlijden en 46% letsels van het proximale segment van de LAD.
Bij 95% van de patiënten in de invasieve groep werd een coronariografie uitgevoerd en bij 76% werd snel overgegaan tot revascularisatie. In de conservatief behandelde groep was dat respectievelijk 28% en 23% over een periode van 4 jaar. De revascularisatie werd in 74% van de gevallen gerealiseerd met een angioplastiek en in 26% van de gevallen door overbruggingschirurgie.
Na 4 jaar was er geen significant verschil in de eindpunten tussen de 2 groepen (invasief behandelde groep 13,3% en medisch behandelde groep 15,5%; HR 0,93; p = 0,34). Eenzelfde tendens wat de belangrijkste secundaire eindpunten betreft (de items van het samengesteld eindpunt apart genomen, totale sterfte en gunstige klinische effecten, namelijk het primaire eindpunt plus CVA). In het begin was het aantal accidenten hoger in de invasief behandelde groep (vooral myocardinfarct) en later was het aantal accidenten hoger in de medisch behandelde groep.
De resultaten werden teruggevonden in alle onderzochte subgroepen ongeacht de mate van ischemie, het aantal aangetaste kransslagaders en eventuele aantasting van de proximale LAD.
Het aantal episoden van angina pectoris daalde meer en de levenskwaliteit verbeterde meer in de invasief behandelde groep en beide verschillen waren significant.
De vorsers concludeerden dat systematische revascularisatie bij dergelijke patiënten de klinische prognose niet significant verbetert, maar wel het aantal episoden van angina pectoris verlaagt en de levenskwaliteit verbetert. Bij de keuze van de behandeling moet dus rekening worden gehouden met de specifieke kenmerken en de desiderata van de patiënt.
Naar de presentaties van JS Hochman en JA Spertus op de wetenschappelijke sessies van de American Heart Association, Philadelphia 16-18 november (AHA 2019).