ISAR-REACT-5, voorkeur voor prasugrel bij acuut coronair syndroom
Het is ruimschoots bewezen dat prasugrel en ticagrelor efficiënter zijn bij patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS) dan clopidogrel, maar als gevolg van de verschillende toedieningsschema's naargelang van het type ACS was nog niet duidelijk welke van de twee het effectiefst is.
Ter herinnering, ticagrelor wordt klassiek gestart voor de coronariografie (dus bij alle patiënten). Prasugrel wordt bij een ACS zonder ST-segmentelevatie pas gestart als er bij coronariografie een indicatie blijkt te zijn voor invasieve behandeling.
De ISAR-REACT-5-studie is een Duits-Italiaanse, multicentrische, universitaire, niet-blinde studie die prasugrel heeft vergeleken met ticagrelor bij 4.018 patiënten met een ST-elevatiemyocardinfarct (STEMI, 41,1%) of een ACS zonder ST-elevatie (NSTEMI 46,2%, instabiele angina pectoris 12,7%) die in aanmerking kwamen voor een coronariografie. Bij alle patiënten van de ticagrelorgroep werd ticagrelor onmiddellijk toegediend. In de prasugrelgroep werd prasugrel onmiddellijk toegediend in geval van een STEMI; bij patiënten met een NSTEMI werd prasugrel pas toegediend na de coronariografie, als er een indicatie voor invasieve behandeling bleek te zijn. Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van overlijden ongeacht de doodsoorzaak, niet-fataal myocardinfarct en niet-fataal CVA na 1 jaar. Het belangrijkste secundaire eindpunt waren bloedingen.
De resultaten werden gepresenteerd op een persconferentie en tijdens een hotlinesessie op het jaarlijkse congres van de European Society of Cardiology. Een van de items van het primaire eindpunt is opgetreden bij 184 (9,3%) van de 2.012 patiënten van de ticagrelorgroep en bij 137 van de 2.006 patiënten van de prasugrelgroep (hazard ratio 1,36, 95% BI 1,09-1,70, p = 0,006, in het voordeel van prasugrel).
Prasugrel had ook een beter effect op de individuele items van het primaire eindpunt en op het risico op trombose van de stent (bewezen trombose of bewezen + waarschijnlijke trombose). Het aantal ernstige bloedingen was bovendien lager in de prasugrelgroep, maar het verschil was niet significant.
Alle details vindt u in het artikel dat nog tijdens de presentatie online werd gezet op de website van the New England Journal of Medicine. Daarin schrijven de onderzoekers dat de resultaten vergelijkbaar waren binnen het hele spectrum van acuut coronair syndroom, dus ook bij patiënten met een STEMI, bij wie de plaatjesaggregatieremmer in beide groepen op hetzelfde ogenblik werd toegediend.
Naar de presentatie van Stéphanie Schüpke, München, Duitsland (ESC 2019, Parijs 31 augustus - 4 september) en S Schüpke et al. N Engl J Med. 2019 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa1908973. [Online gepubliceerd voor de papieren versie].