Pacing op Hisbundel kan prognose verbeteren
Al decennialang wordt de lead van een pacemaker klassiek in het rechterventrikel geplaatst. Maar stimulatie op de bundel van His biedt de patiënt betere vooruitzichten. Elektrofysioloog Jan De Pooter (Cardiologie, UZ Gent) legt uit hoe en waarom.
Het rechterventrikel is een locatie waar men een pacemakerlead vrij gemakkelijk en veilig kan installeren. Maar de patiënten hebben een verhoogd risico van hartfalen en zelfs mortaliteit, zeker als ze een hoge pacingnood hebben.
Bij 20% tot 25% van de populatie treedt hartfalen op als gevolg van de pacing op zich. "Stimulatie rechtstreeks op de spier van het rechterventrikel leidt tot een verstoord activatiepatroon van het hart", verklaart dr. Jan De Pooter deze bevindingen. "Meer bepaald is er sprake van dissynchronie. De ventrikels trekken niet meer synchroon samen." Dit hartfalen treedt vaak maar op na een aantal jaren van pacing.
Gunstige evolutie
Naar aanleiding hiervan ontstond het idee om de prikkel rechtstreeks op het geleidingsweefsel toe te passen, ter hoogte van de Hisbundel. Zo zou men een meer fysiologische activatie van de hartspier verkrijgen. De eerste pogingen in die richting vonden plaats een 20-tal jaar geleden, maar de interventie bleek wat problemen te stellen. De pacingdraad kon slechts bij twee van de drie patiënten worden aangebracht in de vrij moeilijk toegankelijke zone waar zich de Hisbundel bevindt. Bovendien dislokeerde de draad in een aantal gevallen een paar dagen later.
"Maar als het lukte, waren de resultaten wel goed", benadrukt de Gentse cardioloog. "We zagen een gunstige evolutie op de hartfunctie door het gebruik van Hisbundelpacing." Toch raakte de techniek wegens de implantatieproblemen enigszins in de vergeethoek.
Verfijning van het materiaal bracht uiteindelijk soelaas. De pacingdraad werd ingebouwd in een holle buis, waarmee men hem gemakkelijker naar de gewenste plek kan begeleiden. Dat deed het implantatiesucces van 66% naar 90% stijgen. De draad dislokeert nu veel minder vaak. Sinds een tweetal jaar wordt pacing op de Hisbundel beschouwd als een haalbaar alternatief voor de klassieke methode.
Gerandomiseerde studies
Enkele maanden geleden verscheen in de Journal of the American College of Cardiology een studie waarbij twee groepen patiënten werden vergeleken, met stimulatie hetzij in het rechterventrikel, hetzij op de Hisbundel.
De meer dan 300 patiënten die Hisbundelpacing kregen, deden het significant beter op het gecombineerde eindpunt van overlijden, hospitalisatie voor hartfalen en upgrade naar biventriculaire pacing. In diezelfde groep bestond er een trend naar lagere mortaliteit. "Het was geen gerandomiseerd onderzoek, maar veeleer een vergelijking tussen patiënt-registers van twee ziekenhuizen", kadert Jan De Pooter. "Maar de resultaten, na een follow-up van vier jaar, suggereren toch sterk dat de pacing van de Hisbundel significante voordelen oplevert. De eerste gerandomiseerde studies worden momenteel opgezet."
"In het UZ Gent geloven we in het potentieel van die nieuwe techniek", vervolgt hij. "Ons ziekenhuis was bij de eerste Belgische centra die ze hebben opgepikt. We hebben intussen een Hisbundelpacing geplaatst bij zeven patiënten, hoofdzakelijk mensen met een hoge pacingnood. De implantatie is telkens succesvol afgerond. Ze duurt maar even lang als de klassieke implantatie, ongeveer een uur."
"We merken ook dat de activatie van het hart bij onze patiënten elektrofysiologisch volledig gelijklopend is met de activatie zonder pacing. Gezien de bijwerkingen van de rechterventrikelpacing denken we dat we moeten durven gaan voor een techniek die de patiënten betere vooruitzichten kan bieden. Het zou goed zijn als we over het hele land met andere centra konden samenwerken om een globaal Belgisch register op te stellen."
Niet één, maar twee indicaties
"We hebben vastgesteld dat we ook bundeltakblok - bijvoorbeeld na het vervangen van een klep - kunnen corrigeren met Hisbundelpacing, omdat de zone van conductievertraging vaak in de Hisbundel zit", zegt Jan De Pooter. "We hebben hier in Gent reeds drie zulke patiënten gehad. In lijn daarmee gaat recent onderzoek na of Hisbundelpacing een alternatief kan zijn voor cardiale resynchronisatietherapie (CRT) bij hartfalen. De desynchronisatie van de ventrikels is immers bij deze patiënten heel vaak te wijten aan een linker bundeltakblok. Een nieuwe studie heeft alvast aangetoond dat patiënten bij wie de implantatie van een resynchronisatieapparaat niet mogelijk was, het goed doen met Hisbundelpacing: het hartfalen neemt af, waardoor ze naar een lagere NYHAklasse gaan. Het ziet er dus naar uit dat Hisbundelpacing niet alleen een alternatief zal zijn voor gewone rechterventrikelpacing maar ook voor CRT. Met één lead, in plaats van twee."