Calculus in vesica
Blaasstenen, soms groter dan een kippenei, tergen de mensheid sedert de prehistorie. De enige behandeling was heelkundige verwijdering: steensnede of lithotomie, een gevaarlijke ingreep waarvoor Hippocrates in zijn Eed reeds waarschuwt! Ook Dodoens geeft er in zijn Exempla Rara de nodige aandacht aan: calculus in vesica!
Bij het begin van onze tijdrekening stelde Celsus de techniek reeds op punt. De patiënt wordt in de zogeheten steensnedeligging gebracht: op de rug, benen gespreid en met armen en handen aan knieën en voeten vastgebonden. Enkele 'knegts' houden hem in bedwang.
Het kleine apparaat
De operateur steekt de wijs- en middenvinger in de aars van de patiënt en probeert de steen te vatten en stevig tegen het perineum aan te drukken. Daarna stoot hij met de lithotoom door tot tegen de steen en verwijdert deze met een lepelvormig instrument. Men had dus slechts twee instrumenten nodig. Deze techniek werd 'de techniek met het kleine apparaat' en 'met het lage toestel' (langs onder, langs het perineum) genoemd. De operatie liep zelden goed af. Zowat de helft van de patiënten stierf aan verbloeding of infectie. Bijna steeds werden omliggende organen gekwetst. Degenen die overleefden hielden er soms jaren een urinefistel aan over.
Het grote apparaat
Door de toenemende kennis van de anatomie hoopte men de resultaten te verbeteren. Mariano Santoda Barletta (Libellus Aureus de Lapide in vesica per incisionem extrahendo, Rome 1522) ontwikkelde een itinerarium (gleufsonde die via de urethra werd ingebracht), een wondspreider of gorgeret en verschillende tangen om de steen te grijpen. Men sprak dan ook van de Sectio Mariana, de operatie met 'het grote apparaat'. De ingreep bleef evenwel een hoge tol eisen.
Pierre Franco, een Provençaalse hugenoot, verbeterde de techniek en ontwierp nieuwe instrumenten. Hij was ook de eerste om de blaas suprapubisch en niet meer langs het perineum te benaderen en dit bij een tienjarige jongen met een enorme blaassteen. Nadien zal men deze benadering noemen: 'de operatie met het hoge toestel' of gewoonweg 'de hoge operatie' of sectio alta. Franco blijft evenwel zelf deze toegangsweg ontraden. Door gebrek aan anatomische kennis opent men steeds het buikvlies en de blaas. Besmette urine loopt dan vrij in de buikholte met dodelijke peritonitis voor gevolg!
Zelfsteensnijding
De grote stenen konden de mensen tot wanhoop drijven. Zo beschrijft Tulp in 1651 het verhaal van de smid Jan de Doot! Jan had reeds tweemaal een steensnede ondergaan. Nu plantte hij zelf het mes in het oude operatielitteken en verwijderde de steen. Nadien liet hij de wonde door zijn moeder dichtnaaien! Zowel het mes als de steen, zo groot als een kippenei, zijn bewaard gebleven. Het verhaal illustreert het lage peil van de chirurgie in de 17de eeuw: nog liever bij zichzelf het mes gebruiken dan zich over te geven aan steensnijders...
De sectio lateralis
De meest bekende steensnijder is misschien wel broeder Jacques de Beaulieu. Meer dan 20 jaar lang doorreisde hij steensnijdend Europa. Hij deed zich voor als de kloostermonnik/genezer. Wanneer hij de steen met een tang verwijderde placht hij met enig cynisme te zeggen: "Jacques te taille, le bon Dieu te guérisse".
In 1697 vertoeft hij in Parijs en krijgt van Lodewijk XIV de toestemming te opereren. Hij verbetert zijn methode en zal het perineum meer lateraal insnijden: de sectio lateralis. Toch blijven de resultaten somber en wanneer in 1702 Maarschalk de Lorges de dag van de operatie sterft, wordt broeder Jacques definitief de stad uitgejaagd.
Hij blijft echter rondtrekken en komt terecht in Amsterdam waar Johannes Jacobus Rau een van zijn trouwe leerlingen is. Rau zal de techniek verder verbeteren en weldra zijn meester overtreffen. De sectio lateralis wordt later door William Cheselden verder geoptimaliseerd. Mede dank zij zijn uitstekende anatomische kennis gaat Cheselden door als de grootste lithotomist. Hij kon de ingreep in één minuut tijd verrichten! Zijn resultaten zijn bekend. Van de 213 patiënten die hij opereerde stierven er 'slechts' 22!
En de sectio alta?
In 1684 raadde Cornelis van Solingen reeds aan om de sectio alta te gebruiken bij grote stenen. Samen met enkele tijdgenoten wijst hij evenwel op de gevaren van de techniek. Bij mensen met een hangbuik is de operatie onmogelijk; openen van het peritoneum betekent de dood. Zo blijft men de voorkeur geven aan de sectio lateralis volgens de techniek van Rau.
Pas in 1719 zal John Douglas in zijn Lithotomia Douglassiana beschrijven dat men via de suprapubische incisie de blaas vrij kan prepareren en openen terwijl het peritoneum intact blijft. Toch duurt het tot in de 19de eeuw alvorens de sectio alta definitief de voorkeur krijgt maar rond die tijd worden de eerste steenverbrijzelaars of lithotriptors ontwikkeld waarmee de steen endoscopisch kon verwijderd worden. De endoscopische techniek zal stilaan de sectio alta verdringen.
De auteurs
Paul Broos is em. gewoon hoogleraar aan de KULeuven. Hij doceerde onder meer anatomie en chirurgie en was diensthoofd-directeur heelkunde in UZ Gasthuisberg. Sedert zijn emeritaat is het vak geschiedenis van de geneeskunde nog steeds zijn leeropdracht.
Marc Dooms liep stages klinische farmacologie aan St. John's University en Colombia University in New York en ging vervolgens aan de slag in het Universitair Ziekenhuis van Leuven, waar hij nu productiemanager aan het Centrum Klinische Farmacologie is. Zijn interesse in zeldzame ziekten reikt van Dodoens' tijd tot nu.