AF en preventie van trombose: anticoagulantia doen hun werk
De auteurs hebben de gegevens van vier recente grote, gerandomiseerde klinische studies doorgenomen om de doodsoorzaken in kaart te brengen bij patiënten met een atriumfibrillatie die worden behandeld met de klassieke anticoagulantia of de recentere NOAC's. Ze concluderen dat preventie doeltreffend is en dat de nieuwere anticoagulantia beter zijn.
Alle richtlijnen stellen dat een perorale antistollingstherapie het overlijdensrisico verlaagt bij patiënten met een atriumfibrillatie. De sterfte bij die patiënten blijft echter hoog. Een analyse van de doodsoorzaken bij patiënten die met anticoagulantia worden behandeld, is dan ook een bijzonder interessante oefening om het preventieve beleid bij die patiënten te verbeteren.
Vier gerandomiseerde, vergelijkende klinische studies
Spaanse onderzoekers hebben een meta-analyse uitgevoerd van vier gerandomiseerde klinische studies die nieuwe orale anticoagulantia hebben vergeleken met warfarine bij de preventie van ischemisch cerebrovasculair accident of perifere trombo-embolie, bij in het totaal 71.683 patiënten met een atriumfibrillatie. De belangrijkste eindpunten waren de sterfte en de specifieke doodsoorzaken.
De vier studies in kwestie:
- RE-LY met dabigatran
- ROCKET AF metrivaroxaban
- ARISTOTLE met apixaban
- ENGAGE AF-TIMI 48 met edoxaban
Weinig trombo-embolie
6.203 patiënten (9%) zijn gestorven. Dat brengt de sterfte op 4,72% per jaar. Distributie van de doodsoorzaken: cardiale sterfte 46%, sterfte niet te wijten aan een trombo-embolie 5,7% en sterfte als gevolg van bloedingen 5,6% (tabel 1). De overleden patiënten vertoonden vaker een voorgeschiedenis van hartfalen (OR = 1,75), een persisterende of permanente AF (OR = 1,38) of diabetes (OR = 1,37) dan de patiënten die nog altijd in leven waren. Het waren verder vaker mannelijke patiënten (OR = 1,24), oudere patiënten (gemiddeld verschil van 3,2 jaar) en patiënten met een lagere creatinineklaring.
Figuur 1 - Doodsoorzaken en vergelijking NOAC's-warfarine
Voordeel voor NOAC's
De sterfte was wat lager bij de patiënten die werden behandeld met de nieuwe orale anticoagulantia, dan bij de patiënten die werden behandeld met warfarine (significant verschil van 0,42% per jaar), vooral door een geringer aantal fatale bloedingen.
Ook andere maatregelen
De auteurs concluderen in hun meta-analyse van recente klinische studies bij patiënten met een atriumfibrillatie die werden behandeld met anticoagulantia, dat die patiënten vooral sterven aan cardiovasculaire problemen. De preventie blijkt doeltreffend te zijn aangezien slechts een minderheid van de patiënten sterft aan een trombo-embolie. Dat geldt ook voor bloedingen. De frequentie van bloedingen blijkt iets lager te zijn met de nieuwe orale anticoagulantia, maar het verschil is wel significant. Volgens de Spaanse onderzoekers moeten naast de antistollingstherapie andere maatregelen worden genomen om de sterfte bij die patiënten te verlagen, met name de comorbiditeit behandelen en de risicofactoren aanpakken.
Gomez-Outes A et al. 'Causes of Death in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation'. J Am Coll Cardiol. 2016; 68(23): 2508-2521.