Antistollingstherapie en PTCA: MATRIX levert niet het verhoopte antwoord

Volgens de onderzoekers van de MATRIX-studie verlaagt bivalirudine in monotherapie de incidentie van ernstige cardiovasculaire accidenten en van cardiovasculaire accidenten in het algemeen bij patiënten met een acuut coronair syndroom met of zonder ST-segmentelevatie die invasief worden behandeld, niet in vergelijking met niet-gefractioneerde heparine al dan niet in combinatie met een glycoproteïne IIb/IIIa-receptorantagonist.

Christian Cottriau - 19 oktober 2016

Wat is het optimale beleid om enerzijds een trombose van de kransslagaders en ischemie en anderzijds bloedingen te voorkomen bij patiënten die een coronariografie met angioplastiek ondergaan? Dergelijke patiënten krijgen gewoonlijk een behandeling met niet-gefractioneerde heparine, een indirecte trombineremmer, al dan niet in combinatie met een glycoproteïne IIb/IIIa-receptorantagonist of bivalirudine, een directe trombineremmer, plus toediening van een glycoproteïne IIb/IIIa-receptorantagonist als er tijdens de interventie een trombotische complicatie optrad.

Een grootschalige studie

De 'MATRIX Antithrombin'-studie, een onderdeel van het MATRIX-programma, dat specifiek gewijd is aan die problematiek, heeft de incidentie van ernstige cardiovasculaire accidenten (MACE, zijnde overlijden, CVA en myocardinfarct) en de incidentie van klinische complicaties in het algemeen (MACE en ernstige bloedingen) geëvalueerd bij 7.213 patiënten met een acuut coronair syndroom met (n = 4.010) of zonder (n = 3.203) ST-segmentelevatie 30 dagen na de invasieve behandeling (percutane transluminale coronaire angioplastiek).

De 7.213 patiënten werden gerandomiseerd naar een behandeling met een niet-gefractioneerde heparine al dan niet in combinatie met een glycoproteïne IIb/IIIa-receptorantagonist of bivalirudine in combinatie met een glycoproteïne IIb/IIIa-receptorantagonist enkel als er tijdens de procedure een complicatie was opgetreden. 30,7% van de patiënten met een ST-elevatie en 10,9% van de patiënten zonder ST-elevatie die naar heparine waren gerandomiseerd, hebben bij inclusie in de studie een glycoproteïne IIb/IIIa-receptorantagonist gekregen.

Figuur 1

Studieopzet van het MATRIX-programma

Zeer leerrijke resultaten

5,9% van de patiënten met een ST-elevatie die werden behandeld met bivalirudine, en 6,5% van de patiënten met een ST-elevatie die werden behandeld met een niet-gefractioneerde heparine, hebben een ernstig cardiovasculair accident ontwikkeld. Geen significant verschil dus (p = 0,43). De totale incidentie van accidenten was zeer vergelijkbaar in de twee groepen (7% bij patiënten met een ST-elevatie die werden behandeld met bivalirudine, en 8,2% bij de patiënten met een ST-elevatie die werden behandeld met heparine (p = 0,13)). Bij de patiënten zonder ST-elevatie bedroeg de frequentie van ernstige cardiovasculaire accidenten 15,9% bij de patiënten die werden behandeld met bivalirudine, en 16,4% bij de patiënten die werden behandeld met heparine (p = 0,74). De totale frequentie van klinische accidenten in die groep was 16,5% bij de patiënten die werden behandeld met bivalirudine, en 17,6% bij de patiënten die werden behandeld met heparine (p = 0,43). Het aantal ernstige bloedingen was lager bij de patiënten die werden behandeld met bivalirudine (met of zonder stijging van het ST-segment). De frequentie van acute trombose van de stent was vergelijkbaar. Het risico op cerebrovasculair accident was lager bij de patiënten met een ST-elevatie die werden behandeld met bivalirudine, dan bij de patiënten die werden behandeld met heparine. Het risico op CVA was hoger bij de patiënten zonder ST-elevatie.

Commentaar

Meer dan ooit, concluderen de auteurs, moet je bij de keuze van de antistollingstherapie bij dergelijke patiënten het risico op trombotische en hemorragische complicaties zorgvuldig tegen elkaar afwegen en het mogelijke nut van de behandeling evalueren.

Leonardi S et al. 'Bivalirudin or unfractionated heparin in patients with acute coronary syndromes managed invasively with and without ST elevation (MATRIX): randomised controlled trial'. BMJ 2016;354: i4935