Renale denervatie
Renale denervatie heeft een kleine omwenteling teweeggebracht bij de behandeling van therapieresistente hypertensie. Sommige patiënten vertonen een spectaculaire daling van de bloeddruk na renale denervatie. Maar er wachten toch nog heel wat vragen op een antwoord.
Een aantal patiënten met therapieresistente hypertensie kan goed worden behandeld met renale denervatie. De denervatie gebeurt vooral door radiofrequentieablatie, maar er zijn nu ook ultratonentoestellen ontwikkeld. De firma's die die toestellen produceren, ontwikkelen ook betere katheters, en de specialisten die de ingreep uitvoeren, blijven verder zoeken naar het optimale energieniveau en de optimale duur van de behandeling. De resultaten zijn meer dan bemoedigend.
Kloof tussen de preklinische en klinische resultaten
Er bestaan nu dus verschillende toestellen en technieken. Welke moeten we dan kiezen? Mogen we die keuze maken op grond van preklinische gegevens? Histologisch onderzoek van arterieel en periarterieel weefsel wijst op een wisselende mate van aantasting en toont ook het niveau waarop de autonome zenuwtakken zijn onderbroken. Laboratoriumonderzoeken wijzen erop dat de denervatie gepaard gaat met een daling van de hoeveelheid noradrenaline in het nierweefsel. Maar er is nog altijd een kloof tussen die preklinische gegevens en de gegevens in de reële klinische praktijk. Dat is toe te schrijven aan het feit dat er geen diermodel van hypertensie bestaat aan de hand waarvan we de werkzaamheid van de behandeling beter zouden kunnen voorspellen.
Een knuppel in het hoenderhok
De SIMPLICITY HTN-3-studie, een gecontroleerde, gerandomiseerde studie, heeft de veiligheid van radiofrequentieablatie aangetoond. Maar in die studie werd geen significant verschil in bloeddrukcontrole waargenomen met de controlegroep die met geneesmiddelen werd behandeld. Het is nochtans weinig waarschijnlijk dat de denervatie niet efficiënt was. Het zou kunnen dat die geneesmiddelen in hoge dosering werden gegeven. Het zou ook kunnen dat de studiepopulatie verschilde van de populatie in de vroegere studies. Ook zouden varianten van de procedure de ogenschijnlijke discordantie tussen de verschillende studies kunnen verklaren. Mogelijk is er sprake van een leercurve.
Gevolgen eigenlijk niet goed bekend
De resultaten over de veiligheid zijn dus geruststellend, maar we weten nog lang niet alles. Wat zijn bijvoorbeeld de bijwerkingen van een dergelijke ingreep? Er zijn al veel patiënten behandeld met renale denervatie, maar één van de vragen betreft het risico op arteriële stenose bij renale denervatie. Tot nog toe werden er nog maar enkele gevallen gerapporteerd, maar je moet rekening houden met de mogelijkheid van een eventuele voorafbestaande vernauwing van de slagader, sterke atheromatose of een te kronkelig traject. Als de diameter van de nierarterie kleiner is dan 4 mm, verdient het aanbeveling geen katheter van de eerste generatie te gebruiken. Een andere mogelijke complicatie is een partiële dissectie van de wand tijdens de procedure, waardoor de nierdoorbloeding vermindert. Daarom moet je de integriteit van de vaatwand op het einde van de ingreep controleren.
Verder uitspitten
De mechanismen van resistentie tegen antihypertensiva zijn niet voldoende bekend, evenmin als de mechanismen van het effect van renale denervatie. Dat maakt het moeilijk de patiënten te selecteren die baat zullen vinden bij de procedure.