Blokkeringen vermijden
Anticoagulatie is in 2012 een item dat we best vanuit diverse hoeken benaderen. Komt daar nog bij dat er sinds kort nieuwe aanbevelingen zijn verschenen. Een goede gelegenheid dus voor prof. Paulus Kirchhof (Birmingham) en Christoph Bode (Freiburg) om een overzicht te brengen, waarbij we ook de mening van prof. Walter Van Mieghem (Genk) en dr. Marnix Goethals (Roeselare) mochten horen.
Volgens de nieuwste guidelines zijn opportunistische screenings voor voorkamerfibrillatie (VKF) een must bij elke persoon van 65 jaar of ouder die op consultatie komt. Dat stipte Paulus Kirchhof aan. Patiënten die het meeste baat hebben bij een antistollingtherapie zijn degene met een CHADS2-score groter dan 2. In de RELY-studie bood dabigatran aan een lage dosis een even goede bescherming als warfarine, terwijl ze aan een hoge dosis (150 mg) veel efficiënter is dan die stof. In de ROCKET-AF-studie toonde rivaroxaban eveneens zijn superioriteit aan. In ARISTOTELES bevestigt apixaban eveneens het gunstige effect van de nieuwe moleculen in vergelijking met warfarine en de stof doet hetzelfde in vergelijking met aspirine in de AVERROES-studie. "Wat vooral belangrijk is: na achttien maanden behandeling is er geen verschil in ernstige bloedingen merkbaar tussen de twee groepen. Deze resultaten betekenen dan ook het einde van aspirine, zoals blijkt uit de op het ogenblik van het recente ESC 2012 gepubliceerde aanbevelingen. Die behielden alleen de NOAC's of anti-vitamine K, tenzij bij patiënten die deze behandeling weigeren. We kunnen ook overwegen om NOAC voor te schrijven aan patiënten die een klepplastiek kregen", preciseerde de Engelse specialist.
Leren uit vergelijkingen
Hoe staat het met de vergelijking van de NOAC's onderling? Zoals Paulus Kirchhof uitlegde bestaan er een aantal verschillen tussen de NOAC's, wat het mogelijk maakt de behandeling zo goed mogelijk aan te passen aan de noden van de patiënt. De tabel die de ESC-richtlijnen vergezelt kan daarbij helpen (zie tabel). Beteken deze nieuwe aanbevelingen dat ook warfarine definitief is afgeschreven? Dat is een interessant vraag. Want het gaat hier om een behandeling die haar efficiëntie bewezen heeft, maar die geplaagd wordt door de verplichtingen die ze met zich mee brengt.
Kostprijs
Prof. Van Mieghem schoof ook de kostprijs van die behandelingen naar voor, die hoger ligt dan die dan van warfarine. Voor dr. Marnix Goethals is het belangrijk om rekening te houden met de prijs van de geneesmiddelen, omdat het hier toch om stoffen gaat die de patiënt over zeer lange termijn moet gebruiken. Maar hoewel ARISTOTELES, RELY en ROCKET-AF toonden dat de slaagkans van de behandeling aanzienlijk toeneemt in functie van de expertise van het behandelend centrum, ziet de dagelijkse realiteit er heel anders uit. Europese studies wijzen uit dat ongeveer vier van de tien patiënten die een anti-stollingstherapie zouden moeten krijgen niet behandeld worden. Daarvoor zijn er meerdere redenen, die soms ook berusten op misvattingen. Zo beschouwen sommige artsen een hoge leeftijd als een belangrijke contra-indicatie voor deze behandeling. Dat is een foute opvatting! Door de vergrijzing van de bevolking zullen we steeds vaker patiënten met ritmestoornissen zien. En hoewel een TTR van 67 % of meer inderdaad het succes van een warfarine behandeling kan voorspellen, bedroeg die TRR in België slechts 53 % in 2006!(1) Door hun voordelen ten opzichte van warfarine bieden de NOAC's een eenvoudig en efficiënt antwoord. Al die elementen samen moeten dus opwegen tegen de kostprijs van de moleculen. Want afgezien van het geld dat naar warfarine gaat, moeten we ook de kosten van de regelmatige controles en ziekenhuisopnames in rekening brengen. In 2007 moesten 32.970 personen opgenomen worden in het ziekenhuis voor een CVA of een CVA-gerelateerde aandoening, met een gemiddelde kostprijs van 6.188 euro per opname. Daar moeten we nog de kosten van verpleging, het verlies van productiviteit, de psychosociale impact, enzovoort bijtellen.(2) Er gebeurden vergelijkingen in termen van levensjaren, gecorrigeerd voor kwaliteit van leven (Quality Adjusted Life Year of QALY). De kosten leken in het voordeel van de NOAC's uit te vallen als de TTR laag blijft. Dat zijn echter indirecte vergelijkingen, die betrekking hebben op heel verschillende populaties. Het ontbreekt ons dus aan een gerandomiseerde studie. Voor dr. Goethals blijft het echter een feit dat de efficiëntie van de NOAC's ruimschoots is aangetoond. De vereenvoudiging van de behandeling, de afwezigheid van voedselrestricties en het wegvallen van de verplichte controles dragen in sterke mate bij tot de therapietrouw van de patiënt en ze verbeteren daarmee de efficiëntie. Dat geldt zeker voor hoog risicopatiënten met veel kans op comorbiditeit, zoals Christoph Dode uitlegde. Maar het zijn ook die patiënten die we elke dag op consultatie te zien krijgen. Kortom, de NOAC's werpen zich steeds duidelijker op als een belangrijke aanwinst voor de aanpak van het tromboserisico bij patiënten met voorkamerfibrillatie.